Почему влияние холестерина липопротеинов низкой плотности, ключевого фактора риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, по-прежнему недооценивается?

Почему влияние холестерина липопротеинов низкой плотности, ключевого фактора риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, по-прежнему недооценивается?

Постоянное обучение пациентов и врачей, их совместное принятие решений необходимы для реализации стратегии по снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) с целью уменьшения риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АС ССЗ).

Резюме

• Снижение уровня ХС ЛНП в группах риска — наилучший способ предотвращения АС ССЗ.
• Новые целевые уровни ХС ЛНП, установленные Европейскими клиническими рекомендациями, были основаны на данных, демонстрировавших, что более низкие уровни ХС ЛНП способствуют большему снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений.
• Данные глобальных регистров указывают, что в рутинной клинической практике рекомендациям не следуют. Факторы, обусловленные особенностями систем здравоохранения, недостаточной осведомленностью врача и пациента и несоблюдением режима лечения, приводят к уровням ХС ЛНП, значительно превышающим норму.
• Усилия следует направлять на осведомление врачей и пациентов о последних клинических рекомендациях и поощрение совместного принятия решений.

Более 200 исследований на тему питания, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и фармацевтических испытаний новых лекарственных препаратов подтвердили, что уровень ХС ЛНП — ключевой фактор риска возникновения АС ССЗ.

• Seven Countries Study, Framingham Heart Study и Münster Heart Study (PROCAM) определили ХC ЛНП как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и указали на его роль в развитии АС ССЗ.
• Несколько исследований на тему применения статинов (4S study, Cheung et al, Fulcher et al) демонстрируют схожие результаты — связь низких уровней ХС ЛНП с сокращением числа серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, снижением риска коронарной реваскуляризации и более высокой выживаемостью пациентов.

Дополнение к терапии статинами: у пациентов с высоким риском эзетимиб и PCSK9-ингибиторы способствовали снижению уровня ХС ЛНП и значительно сократили количество серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

• IMPROVE-IT: эзетимиб в сочетании со статинами привел к дополнительному сокращению уровня ХС ЛНП на 24%.
• FOURIER и ODYSSEY Outcomes: PCSK9-ингибиторы в сочетании с терапией статинами значительно сократили частоту серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с уровнем ХС ЛНП значительно ниже рекомендованного, а наилучшие результаты показали пациенты с наиболее высоким риском развития коронарной недостаточности. Среди них снизилась заболеваемость нефатальным инфарктом миокарда и частота коронарной реваскуляризации.

Низкий уровень ХС ЛПНП при семейной гиперхолестеринемии

• Гетерозиготная и гомозиготная семейная гиперхолестеринемия сопровождаются высоким уровнем ХС ЛНП и повышенным риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте. Чаще всего в лечении применяются высокие дозы комбинированной гиполипидемической терапии.

Начать гиполипидемическую терапию как можно раньше

• Клиническая польза гиполипидемической терапии взаимосвязана со снижением уровня ХС ЛНП. Риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний может быть снижен на 50–80 % в зависимости от соблюдения схемы лечения и конкретных уровней снижения ХС ЛНП.
• Все врачи и пациенты должны прилагать усилия для снижения уровня ХС ЛНП, стремиться как можно раньше приступить к гиполипидемической терапии и проводить ее длительно.
• Клинические рекомендации vs рутинная клиническая практика: недостаточное использование максимальной дозировки статинов и комбинированной терапии.
Gould registry: только 36,5 % пациентов в США получают оптимальную медикаментозную терапию в рамках вторичной профилактики после инфаркта миокарда.

• Только 67,5 % врачей полагают, что уровень ХС ЛНП должен быть
• Использование комбинированной терапии ограничено: спустя год после инфаркта миокарда 61,8 % пациентов получали высокоинтенсивную терапию статинами. Эзетимиб был добавлен 8,5 % пациентов, а PCSK9-ингибиторы — 3,1 % пациентов.
• DA VINCI study: через год 20 и 38 % пациентов с очень высоким риском получали высокоинтенсивную терапию статинами в качестве первичной и вторичной профилактики соответственно, 9 % использовали комбинированную терапию и лишь 1 % получал лечение PCSK9-ингибиторами. От половины до двух третей пациентов не достигли целевых уровней ХС ЛПНП.
• Danish registry: интенсивная гиполипидемическая терапия привела к целевым уровням ХС ЛНП у 43,4–47,7 % пациентов после инфаркта миокарда через 6–12 месяцев, что по-прежнему является неудовлетворительным результатом.
• Registry databases: около 50 % пациентов получают гиполипидемическую терапию в рамках вторичной профилактики, однако
• American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry-Practice Innovation and Clinical Excellence registry: низкий показатель использования гиполипидемической терапии наблюдался у пациентов с высоким уровнем ХС ЛНП и различными профилями риска.
• Обзор использования и результатов липидоснижающей терапии в Европе у пациентов с дислипидемией, высоким и очень высоким СС-риском в течение 5 лет.
• Review of LLT use and outcomes in European patients with dyslipidemia and a high and very high ASCVD risk over a 5-year period: неадекватное применение гиполипидемической терапии, показатель соблюдения пациентами режима лечения — 46–92 %, неоптимальный контроль над уровнем ХС ЛПНП.

Соблюдение режима лечения статинами и гиполипидемической терапией — общая проблема как при первичной, так и при вторичной профилактике

Gould Registry: пациенты и врачи мало знали о болезни, ее причинах, рекомендованных уровнях ХС ЛНП и важности длительной терапии.

• German data:снижение приверженности терапии статинами с 85,5 % при выписке до 11,7 % спустя три месяца и до 15,7 % через год, а также несоблюдение схемы лечения эзетимибом повысило частоту серьезных сердечно-сосудистых событий у пациентов на комбинированной терапии.
• French national healthcare database: высокоинтенсивная гиполипидемическая терапия использовалась только у половины пациентов с инфарктом миокарда, и 40 % не соблюдали схему лечения в ходе наблюдения, но во всех случаях, когда приверженность схеме лечения вырастала на 10%, результаты улучшались и число тяжелых сердечно-сосудистых событий сокращалось на 7–16%.
• Слабая мотивация и ограниченные знания пациентов, неточные представления о здоровье, недостаточное клиническое наблюдение, неблагоприятные исходы и сложные стратегии приводят к тому, что пациенты плохо соблюдают режим гиполипидемической терапии.
• SAMSON: эффект ноцебо может значительно обусловливать отмену статинов, при том что частота побочных эффектов не отличалась, когда пациенты принимали статин или плацебо, но они были менее выражены, когда пациенты не получали никакого лечения вообще.
• International Atherosclerosis Society surveys: существует разное понимание среди врачей по поводу целевого уровня ХС ЛНП, безопасности статинов и низких показателей ХС ЛНП по причине культурных различий, пробелов в знаниях.
• Prospective cluster randomized trial: приверженность врачей к соблюдению клинических руководств по дислипидемии была низкой относительно усиления терапии и наиболее низкой относительно ее инициации.
• EUROASPIRE V: вместо усиления гиполипидемической терапии для достижения цели в качестве общей практики используется снижение дозировки при последующем наблюдении за пациентом.
• Kolandaivelu et al: в Европе плохим соблюдением режима приема сердечно-сосудистых лекарств объясняется ~10 % сердечно-сосудистых событий, что превращает несоблюдение режима лечения в новый фактор риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Системы здравоохранения и ХС ЛНП

• Finnish study: риск отмены статина сокращается при снижении медицинских расходов пациента и снижается еще сильнее, если расходы почти полностью возмещаются системой здравоохранения.
• Slone survey: фитопрепараты, принимаемые 16 % амбулаторных больных, могут приводить к худшему усвоению статина, взаимодействовать с другими лекарствами и влиять на некоторые заболевания.
• Более 40 % пациентов полагаются на информацию в интернете, поэтому системам здравоохранения следует усиливать свое присутствие в социальных сетях путем распространения медицинской информации через мобильные приложения.
• Как преодолеть несоответствие между целевым и достигнутым уровнями ХС ЛНП?
• Клинические рекомендации должны носить более свободный характер, предлагать больше открытых решений и рассматривать любые виды лечения, которые безопасным образом снижают уровни ХС ЛНП, адаптировать медицинскую литературу для повышения уровня осведомленности пациентов и поддерживать врачей, применяющих персонализированный подход к лечению.
• Следует развивать сеть липидных клиник и предоставлять доступ к образовательным материалам для улучшения диагностики, лечения и достижения целевых уровней ХС ЛНП.

Для получения дополнительной информации см. источник публикации — Ферхатбегович с соавторами.

Скачать материал

Скачать материал для мобильной версии