Преодоление клинической инерции, или Теории изменения поведения

Рассмотрим, какие методы помогут «разгрызть гранит» клинической инерции и при чем здесь теории изменения поведения и партнерская медицина. «Вы не можете решить проблему, пока не признаете, что она у вас есть». «Если погрузиться в проблему достаточно глубоко, мы непременно увидим себя как часть проблемы». Эти высказывания королей бизнеса и маркетинга вполне применимы к клинической инерции, с которой сталкиваются все врачи. В прошлой статье мы обсудили факторы, влияющие на клиническую инерцию, попробуем разобрать способы борьбы с ней.

Казалось бы, клинические рекомендации (КР) доступны всем врачам, и доказательства преимуществ их использования весьма убедительны. При этом, по некоторым данным, при ведении пациентов с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипидемия, врачи не соблюдают КР более чем в 50% случаев¹.

Специальные методы предназначены побудить врачей изменить поведение в клинической практике. Их можно сгруппировать в пять больших категорий: образовательные подходы, практический аудит и обратная связь, подходы к поддержке принятия решений, стимулы и многогранные вмешательства².

Образовательные подходы могут быть пассивными, такими как распространение печатных материалов, использование лидеров мнений для передачи знаний, традиционные дидактические лекции и презентации на конференциях. Более активные подходы включают интерактивные формы непрерывного медицинского образования (НМО) 一 например, практические семинары. Образовательные подходы нацелены на повышение знаний врача или осведомленности о терапии, указанной в КР. Исследования показали, что на поведение врача в практике эффективнее влияют более активные формы НМО, подходы с использованием нескольких форматов мультимедиа (например, слайды, видео), комбинаций из нескольких методов обучения (например, дидактические лекции, интерактивные групповые дискуссии, практические упражнения) с многократным воздействием³. Напротив, более пассивные формы НМО показывают меньшее, но надежное влияние на изменение практического поведения.

Аудит и обратная связь включают в себя обзор клинической эффективности за определенный период времени с помощью опросов пациентов или прямого наблюдения, а также предоставление врачам конкретных отзывов о качестве их работы. Этот подход помогает врачам распознать когнитивные искажения (например, переоценку медицинской помощи)⁴.

Подходы к поддержке принятия решений 一 это информационные системы, разработанные для улучшения принятия клинических решений путем анализа переменных, зависящих от пациента (например, клинических данных), и использования предоставленных данных для выработки рекомендаций по лечению. Эти подходы являются пассивными и часто включают напоминания или упрощенные алгоритмы принятия решений о профилактических вмешательствах, назначении и дозировании лекарственных препаратов. Они нацелены на повышение знаний или осведомленности врачей о терапии, представленной в КР, снятие когнитивных предубеждений и стимуляцию самоэффективности. Согласно сообщениям, системы поддержки принятия решений улучшали производительность врачей в 64% исследований⁵ и были особенно эффективны при автоматическом запуске во время клинической работы (68% исследований)⁶. Напоминания также могут сильно влиять на практическое поведение. В обзоре Garg A. X. et al. сообщалось, что компьютеризированные подсказки для профилактических мероприятий улучшили работу 76% врачей, включенных в исследование⁵. Однако системам поддержки принятия решений требуется достаточно данных для кодирования и запуска ответа, а также наличие системы поддержки и напоминаний для запуска соответствующего поведения врача.

Поощрения бывают в форме финансового или другого вознаграждения (например, аккредитация). Стимулы нацелены на мотивацию врача. Хотя этот подход эффективен у 70% обследованных, он нацелен на внешние, а не на внутренние мотивации, а это означает, что поведение может исчезнуть без постоянного подкрепления⁷.

Подходы, сочетающие более одной стратегии (например, обучение, аудит и обратная связь, напоминания, упрощение схем лечения), оказались очень эффективными в изменении поведения практикующих врачей, с общими показателями успеха, превышающими 70%^3,8.

ОГРАНИЧЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДОВ К ПРЕОДОЛЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ ИНЕРЦИИ

Большинство подходов на сегодняшний день нацелено, в частности, на один барьер: ограниченные знания врача или осведомленность о КР. Логично, что вмешательства, направленные на изменение поведения, должны основываться на теориях изменения поведения (ТИП). Однако, за исключением стимулов [которые вдохновлены теорией обучения и оперантным обусловливанием] и, возможно, некоторых форм активного НМО, немногие подходы основаны на ТИП². Фактические исследования показали, что из 110 аккредитованных программ НМО, предлагаемых врачам в Канаде, 96%, 47% и 26% использовали стратегии, нацеленные на знания, понимание и практические навыки, соответственно. Наконец, очень редко используются подходы, устраняющие препятствия, связанные с внедрением руководств (например, непрактичные, неудобные или предвзятые руководства)⁹.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ПОДХОДОВ ДЛЯ ПРЕОДОЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИНЕРЦИИ

Предполагается, что для адекватного решения проблемы клинической инерции нужно объединить несколько подходов. Стратегии, основанные на доказательной базе, с упором на использование ТИП рекомендуется интегрировать со стратегиями преодоления барьеров на уровне пациентов, которые способствуют совместному принятию решений (СПР), и предложена структура для улучшения разработки и распространения рекомендаций².

Преодоление барьеров врача с помощью теории изменения поведения

ТИП обеспечивает основу для разработки вмешательств, направленных на устранение конкретных пробелов в поведении в контексте клинической инерции (таблица).

Во-первых, ТИП может помочь нам понять, с какими препятствиями следует бороться. Например, оценку поведения можно использовать, чтобы выявить причину несоблюдения КР. Связаны ли они с недостатком знаний или осведомленности, отсутствием согласия, когнитивными предубеждениями, отсутствием мотивации, недостаточной самоэффективностью или комбинацией этих причин. На основе этой информации можно группировать врачей с точки зрения их препятствий и индивидуально предлагать конкретные мероприятия, направленные на решение этих проблем².

Во-вторых, ТИП предлагает основу для преодоления определенных препятствий. Например, ТИП рекомендовал бы принять мотивационные подходы (например, мотивационное интервью, вдохновленное теорией самоопределения)¹⁰, которые предназначены для усиления внутренней мотивации и уверенности¹¹ для преодоления барьеров в мотивации или самоэффективности.

Наконец, благодаря ТИП мы получаем механизм для понимания того, почему некоторые вмешательства терпят неудачу. Это можно объяснить теорией обучения, которая утверждает, что получение отрицательной обратной связи о плохой работе может быть негативно воспринято (как наказание) и привести к снижению мотивации и частоты разыгрывания целевого поведения.

Преодоление барьеров для пациентов путем поощрения совместного принятия решений

Два важных изменяемых фактора, связанных с клинической инерцией с пациентом, 一 это несоблюдение режима лечения и нездоровый образ жизни. Одним из наиболее многообещающих методов улучшения приверженности пациентов (как терапии, так и рекомендаций по образу жизни) является использование подхода СПР¹². Подход СПР (соответствует принципам партнерской медицины) направлен на то, чтобы дать пациентам возможность играть центральную роль в принятии решений относительно их лечения, и включает в себя следующие элементы: а) взаимный обмен информацией между пациентом и врачом; б) обсуждение вариантов лечения и результатов и в) достижение консенсуса относительно порядка действий. Этот подход позволил повысить приверженность пациентов лечению в различных условиях^13,14, и хотя может показаться, что он подрывает практику доказательной медицины (ДМ), это не так. Фактически, интеграция СПР в ДМ может на самом деле как улучшить соблюдение КР врачами, так и повысить приверженность пациентов указанным в них методам лечения. Этот подход помогает одновременно преодолевать барьеры, связанные со знанием врачей и согласием с применимостью КР, а также когнитивные предубеждения, связанные с завышением оценок качества медицинской помощи.

Преодоление барьеров, связанных с КР, за счет улучшения их разработки и распространения

Ограничения, присущие самим КР, часто упускают из виду. Что можно сделать? Чтобы преодолеть этот барьер, нужно улучшать способы разработки и распространения клинических руководств. Это значительно ускорит их принятие врачами и внедрение в клиническую практику. На принятие КР врачом влияют следующие характеристики¹⁵: относительное преимущество (значительно ли новая рекомендация превосходит предыдущую?), совместимость (согласуется ли руководство с убеждениями и ценностями врача?), сложность (насколько сложно понять и реализовать руководство? ), возможность тестирования (может ли врач относительно легко протестировать некоторые или все рекомендации?) и наблюдаемость (есть ли у провайдера возможность наблюдать за результатами выполнения рекомендаций среди уважаемых коллег?). Одно исследование подтвердило актуальность этих критериев в 23 испытаниях. Авторы сообщили, что возможность испытания, наблюдаемость и простота (низкая сложность) были тремя составляющими, связанными с более широким применением рекомендаций¹⁶.

Таким образом, клиническая инерция 一 серьезный барьер на пути к достижению оптимальных клинических результатов у пациентов с широким спектром хронических заболеваний. У КР есть свои ограничения, и стратегии разработки и распространения можно улучшить, упростив их и сделав более доступными для пробных целей. Стремясь повысить эффективность стратегий вмешательства, ориентированных на врачей, предложено использовать основанную на фактах структуру, включающую ТИП, которая определяет, какие препятствия необходимо устранить и как на них воздействовать. Большинство вмешательств, ориентированных на врачей, на сегодняшний день не базируется на научно обоснованной ТИП. Это серьезно ограничивает существующие подходы. Соблюдение КР врачами не гарантирует хороших результатов. Стратегии, которые вовлекают пациентов в процесс лечения, также очень важны для преодоления клинической инерции. Необходимо принять модель СПР, чтобы оптимизировать соблюдение пациентами и врачами методов лечения, представленных в КР, а также улучшать разработку и распространение клинических руководств для оптимального внедрения в клиническую практику.

Источники

1. Lugtenberg M., Burgers J. S., Westert G. P. Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2009 Oct;18(5):385-92. doi: 10.1136/qshc.2008.028043.
2. Lavoie K. L., Rash J. A., Campbell T. S. Changing Provider Behavior in the Context of Chronic Disease Management: Focus on Clinical Inertia. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2017 Jan 6;57:263-283. doi: 10.1146/annurev-pharmtox-010716-104952.
3. Davis D., Galbraith R. American College of Chest Physicians Health and Science Policy Committee. Continuing medical education effect on practice performance: effectiveness of continuing medical education: American College of Chest Physicians Evidence-Based Educational Guidelines. Chest. 2009 Mar;135(3 Suppl):42S-48S. doi: 10.1378/chest.08-2517.
4. Mostofian F., Ruban C., Simunovic N., Bhandari M. Changing physician behavior: what works? Am J Manag Care. 2015 Jan;21(1):75-84. PMID: 25880152.
5. Garg A. X., Adhikari N. K., McDonald H, et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1223-38. doi: 10.1001/jama.293.10.1223.
6. Kawamoto K., Houlihan C. A., Balas E. A., Lobach D. F. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ. 2005 Apr 2;330(7494):765. doi: 10.1136/bmj.38398.500764.8F.
7. Flodgren G., Eccles M. P., Shepperd S. et al. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;2011(7):CD009255. doi: 10.1002/14651858.CD009255.
8. Jamtvedt G., Young J. M., Kristoffersen D. T. et al. Does telling people what they have been doing change what they do? A systematic review of the effects of audit and feedback. Qual Saf Health Care. 2006 Dec;15(6):433-6. doi: 10.1136/qshc.2006.018549.
9. Cabana M. D., Rand C. S., Powe N. R. et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999 Oct 20;282(15):1458-65. doi: 10.1001/jama.282.15.1458.
10. Sheldon K. M., Prentice M. Self-determination theory as a foundation for personality researchers. J Pers. 2019 Feb;87(1):5-14. doi: 10.1111/jopy.12360.
11. Britt E., Hudson S. M., Blampied N. M. Motivational interviewing in health settings: a review. Patient Educ Couns. 2004 May;53(2):147-55. doi: 10.1016/S0738-3991(03)00141-1.
12. Barratt A. Evidence Based Medicine and Shared Decision Making: the challenge of getting both evidence and preferences into health care. Patient Educ Couns. 2008 Dec;73(3):407-12. doi: 10.1016/j.pec.2008.07.054.
13. Joosten E. A., DeFuentes-Merillas L., de Weert G. H. et al. Systematic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health status. Psychother Psychosom. 2008;77(4):219-26. doi: 10.1159/000126073.
14. Wilson S. R., Strub P., Buist A. S. et al. Better Outcomes of Asthma Treatment (BOAT) Study Group. Shared treatment decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Mar 15;181(6):566-77. doi: 10.1164/rccm.200906-0907OC.
15. Rogers E. M. Lessons for guidelines from the diffusion of innovations. Jt Comm J Qual Improv. 1995 Jul;21(7):324-8. doi: 10.1016/s1070-3241(16)30155-9.
16. Grilli R., Lomas J. Evaluating the message: the relationship between compliance rate and the subject of a practice guideline. Med Care. 1994 Mar;32(3):202-13. doi: 10.1097/00005650-199403000-00002.

Показать все Свернуть список