Профилактика венозных тромбозов (ВТЭО) в акушерстве – Docsfera — Docsfera.ru
SANOFI

Профилактика венозных тромбозов в акушерстве — зачем, кому, когда и как?

Алексеева Дарья Юрьевна

к.м.н.

Вопрос профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) остро стоит в акушерской практике, поскольку эта патология составляет весомую причину материнской смертности. В статье рассмотрены показания к проведению медикаментозной профилактики венозных тромбозов у беременных и рожениц, описаны препараты и схемы, которые используются для предотвращения ВТЭО. Какие сопутствующие патологии влияют на тактику ведения пациенток? Какие схемы и препараты используются? Ответы на вопросы ищите в статье.

Предпосылки и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений у беременных и рожениц

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) стали одной из главных причин материнской смертности1-4. До половины случаев тромбоэмболических осложнений (ТО) приходится на ранний срок беременности — до 15 недель1. Высокий риск ВТЭО в акушерской практике связан с гормональной активацией свертывающей системы крови в процессе беременности, повреждением эндотелия во время родов и венозным застоем за счет расширения и сдавления подвздошных вен1,3-5. Генетически обусловленная или приобретенная тромбофилия увеличивает риск ТО1,3,5.

Всем беременным показано при первом посещении врача или до беременности пройти оценку факторов риска ВТЭО, результаты которой обязательно должны быть документально зафиксированы1. Оценку факторов риска проводят с учетом возраста, семейного анамнеза ТО, предшествующих эпизодов ВТЭО, наличия ожирения, различных акушерских факторов риска и др.1,5. Алгоритм подробно представлен в отечественных рекомендациях и рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов1,7.

Схемы медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у беременных и рожениц

Согласно существующим рекомендациям, низкомолекулярные гепарины (НМГ) показаны в качестве препаратов первой линии для профилактики ВТЭО у беременных1,5-7. При четырех или более баллах по шкале оценки риска ВТЭО, кроме перенесенных ТО или наличия тромбофилии высокого риска, рекомендовано проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности и применять НМГ с профилактической целью на протяжении шести недель после родов. При трех баллах, кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска, показано проводить профилактику ВТЭО препаратами НМГ с 28-й недели беременности и на протяжении шести недель после родов1,5. При наличии двух и более персистирующих факторов риска, кроме венозных тромбозов в анамнезе и тромбофилии высокого риска, показан прием НМГ с профилактической целью в течение 10 дней после родоразрешения1,7. Женщинам из группы высокого риска рекомендуется назначать профилактическую дозу НМГ в зависимости от массы тела, например, эноксапарин 0,5 мг/кг 1 раз в сутки6. Балканская рабочая группа по профилактике и лечению ВТЭО рекомендует следующие схемы профилактического применения препаратов — см. таблицу 14.


В таблице 2 приведены рекомендуемые профилактические дозы НМГ для подкожного введения во время беременности и в послеродовой период7.

Длительность медикаментозной тромбопрофилактики

Следует отметить, что длительность тромбопрофилактики зависит от степени риска развития ВТЭО1,5,7, которая существенно возрастает при наличии ТО и/или тромбофилии в анамнезе1-4. Так, при наличии ВТЭО в анамнезе рекомендовано провести консультацию акушера-гинеколога и гематолога до или при первом осмотре во время беременности и определиться с тромбопрофилактикой1. Женщинам с ТО в анамнезе, за исключением однократных ВТЭО, показана тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности1,5. Следует иметь в виду, что, если тромбоз произошел на фоне крупного оперативного вмешательства без других факторов риска, антенатальную тромбопрофилактику НМГ рекомендовано назначать после 28-й недели1.

Тромбопрофилактика у беременных и рожениц с осложненным морбидным фоном

При аллергии или нежелательной реакции на НМГ возможно назначение фондапаринукса в дозировке 7,5 мг один раз в день беременным женщинам с нормальной массой тела6.

При ВТЭО в анамнезе на фоне антифосфолипидного синдрома и приеме пероральных антитромботических средств в течение длительного времени рекомендована профилактика тромбозов повышенной дозой НМГ, что соответствует 75% от терапевтической либо полной терапевтической дозе. Данная схема показана весь антенатальный период и на протяжении шести недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов. При ВТЭО в анамнезе на фоне дефицита антитромбина рекомендовано контролировать и корректировать уровень антитромбина с последующим назначением НМГ до и на протяжении шести недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов1,7.

Антенатальная и в течение 6 недель после родов тромбопрофилактика показана при бессимптомном дефиците антитромбина, гомозиготной мутации фактора V и гена протромбина, а также при наличии более чем одного варианта тромбофилии1,5. При тромбофилии с высоким риском ВТЭО медикаментозную профилактику назначают на весь период беременности и не менее шести недель после родов1.

Всем беременным с ожирением 3-й степени показано назначение НМГ с профилактической целью в дозе, рассчитанной на вес тела, на протяжении 10 дней после родов1,7.

Онкологическое заболевание в активной стадии — фактор высокого риска ТО и требует назначения НМГ минимум на шесть недель после родоразрешения. Если женщине показано также проведение химиотерапии, то НМГ назначают до родоразрешения1.

При синдроме гиперстимуляции яичников показано введение НМГ в первом триместре и в течение 3 месяцев после уменьшения клинической симптоматики. Если беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения и имеются еще три других фактора риска ВТЭО, рекомендовано рассмотреть возможность назначения НМГ, начиная с первого триместра беременности1,5.

Проведение профилактики ТО в послеродовом периоде зависит от сопутствующей патологии. Так, женщинам с протезированными клапанами и наличием других заболеваний, требующих профилактики вне беременности, показан прием варфарина, так же, как и до беременности, под контролем МНО. При необходимости приема прямых оральных антитромботических средств требуется завершить лактацию. Во время грудного вскармливания возможен прием НМГ или варфарина1.

Если планируется родоразрешение с помощью кесарева сечения, НМГ назначают в течение 10 дней, за исключением пациенток с плановым кесаревым сечением и без дополнительных факторов риска1,5. При наличии высокого и промежуточного риска ВТЭО послеродовая профилактика проводится в течение шести недель и 10 дней соответственно.

При наличии ТО в анамнезе профилактический прием НМГ или варфарина назначают всем пациенткам минимум в течение шести недель после родов независимо от способа родоразрешения1,7. При высоком риске ВТЭО и кровотечения или при необходимости местной анестезии беременным незадолго до родов и после показано введение гепарина натрия1,7.

Следует отметить, что до настоящего времени нет единого мнения о том, какой должна быть оптимальная профилактическая доза и каков оптимальный режим введения НМГ1,4,6,7.

Выводы

В силу физиологических особенностей протекания беременности у некоторых пациенток при наличии факторов риска вероятность ВТЭО возрастает, что в ряде случаев может потребовать профилактического приема антикоагулянтных препаратов1-4,7. Вопрос о профилактике тромбозов встает у женщин с ТО в анамнезе, тромбофилией и наличием факторов риска. Препаратами первой линии для профилактики ВТЭО являются НМГ1,4,6,7. При наличии аллергии или нежелательной реакции на НМГ в качестве препарата выбора можно рассмотреть фондапаринукс1,5,6,7. В послеродовой период по показаниям, помимо НМГ, возможно использование антагонистов витамина К, в частности варфарина1,5,7.

Источники

  1. Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия Версия: Клинические рекомендации РФ-2022 (Россия). URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/723_1 (дата обращения: 24.08.2022 г.)
  2. Blondon M., Skeith L. Preventing Postpartum Venous Thromboembolism in 2022: A Narrative Review. Front Cardiovasc Med. 2022;9:886416. doi: 10.3389/fcvm.2022.886416.
  3. Edebiri O., Ní Áinle F. Risk factors, diagnosis and management of venous thromboembolic disease in pregnancy. Breathe 2022;18:220018. DOI:10.1183/20734735.0018-2022.
  4. Antic D., Lefkou E., Otasevic V. et al. Position Paper on the Management of Pregnancy-Associated Superficial Venous Thrombosis. Balkan Working Group for Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism. Clin Appl Thromb Hemost. 2022;28:1076029620939181. doi:10.1177/1076029620939181.
  5. RCOG Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium: Acute Management (Green-top Guideline No. 37b). URL: https://www.rcog.org.uk/media/wj2lpco5/gtg-37b-1.pdf (дата обращения: 06.09.2022 г.)
  6. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J. W., Bauersachs J. et al. ESC Scientific Document Group, 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal. 2018; 39(34):3165–3241. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy340.
  7. RCOG Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium (Green-top Guideline No. 37a). URL: https://www.rcog.org.uk/media/qejfhcaj/gtg-37a.pdf (дата обращения: 06.09.2022 г.).

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации