Профилактика венозных тромбозов в акушерстве — зачем, кому, когда и как?

Вопрос профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) остро стоит в акушерской практике, поскольку эта патология составляет весомую причину материнской смертности. В статье рассмотрены показания к проведению медикаментозной профилактики венозных тромбозов у беременных и рожениц, описаны препараты и схемы, которые используются для предотвращения ВТЭО. Какие сопутствующие патологии влияют на тактику ведения пациенток? Какие схемы и препараты используются? Ответы на вопросы ищите в статье.

Предпосылки и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений у беременных и рожениц

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) стали одной из главных причин материнской смертности^1-4. До половины случаев тромбоэмболических осложнений (ТО) приходится на ранний срок беременности — до 15 недель¹. Высокий риск ВТЭО в акушерской практике связан с гормональной активацией свертывающей системы крови в процессе беременности, повреждением эндотелия во время родов и венозным застоем за счет расширения и сдавления подвздошных вен^1,3-5. Генетически обусловленная или приобретенная тромбофилия увеличивает риск ТО^1,3,5.

Всем беременным показано при первом посещении врача или до беременности пройти оценку факторов риска ВТЭО, результаты которой обязательно должны быть документально зафиксированы¹. Оценку факторов риска проводят с учетом возраста, семейного анамнеза ТО, предшествующих эпизодов ВТЭО, наличия ожирения, различных акушерских факторов риска и др.^1,5. Алгоритм подробно представлен в отечественных рекомендациях и рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов^1,7.

Схемы медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у беременных и рожениц

Согласно существующим рекомендациям, низкомолекулярные гепарины (НМГ) показаны в качестве препаратов первой линии для профилактики ВТЭО у беременных^1,5-7. При четырех или более баллах по шкале оценки риска ВТЭО, кроме перенесенных ТО или наличия тромбофилии высокого риска, рекомендовано проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности и применять НМГ с профилактической целью на протяжении шести недель после родов. При трех баллах, кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска, показано проводить профилактику ВТЭО препаратами НМГ с 28-й недели беременности и на протяжении шести недель после родов^1,5. При наличии двух и более персистирующих факторов риска, кроме венозных тромбозов в анамнезе и тромбофилии высокого риска, показан прием НМГ с профилактической целью в течение 10 дней после родоразрешения^1,7. Женщинам из группы высокого риска рекомендуется назначать профилактическую дозу НМГ в зависимости от массы тела, например, эноксапарин 0,5 мг/кг 1 раз в сутки⁶. Балканская рабочая группа по профилактике и лечению ВТЭО рекомендует следующие схемы профилактического применения препаратов — см. таблицу 1⁴.

В таблице 2 приведены рекомендуемые профилактические дозы НМГ для подкожного введения во время беременности и в послеродовой период⁷.

Длительность медикаментозной тромбопрофилактики

Следует отметить, что длительность тромбопрофилактики зависит от степени риска развития ВТЭО^1,5,7, которая существенно возрастает при наличии ТО и/или тромбофилии в анамнезе^1-4. Так, при наличии ВТЭО в анамнезе рекомендовано провести консультацию акушера-гинеколога и гематолога до или при первом осмотре во время беременности и определиться с тромбопрофилактикой¹. Женщинам с ТО в анамнезе, за исключением однократных ВТЭО, показана тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности^1,5. Следует иметь в виду, что, если тромбоз произошел на фоне крупного оперативного вмешательства без других факторов риска, антенатальную тромбопрофилактику НМГ рекомендовано назначать после 28-й недели¹.

Тромбопрофилактика у беременных и рожениц с осложненным морбидным фоном

При аллергии или нежелательной реакции на НМГ возможно назначение фондапаринукса в дозировке 7,5 мг один раз в день беременным женщинам с нормальной массой тела⁶.

При ВТЭО в анамнезе на фоне антифосфолипидного синдрома и приеме пероральных антитромботических средств в течение длительного времени рекомендована профилактика тромбозов повышенной дозой НМГ, что соответствует 75% от терапевтической либо полной терапевтической дозе. Данная схема показана весь антенатальный период и на протяжении шести недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов. При ВТЭО в анамнезе на фоне дефицита антитромбина рекомендовано контролировать и корректировать уровень антитромбина с последующим назначением НМГ до и на протяжении шести недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов^1,7.

Антенатальная и в течение 6 недель после родов тромбопрофилактика показана при бессимптомном дефиците антитромбина, гомозиготной мутации фактора V и гена протромбина, а также при наличии более чем одного варианта тромбофилии^1,5. При тромбофилии с высоким риском ВТЭО медикаментозную профилактику назначают на весь период беременности и не менее шести недель после родов¹.

Всем беременным с ожирением 3-й степени показано назначение НМГ с профилактической целью в дозе, рассчитанной на вес тела, на протяжении 10 дней после родов^1,7.

Онкологическое заболевание в активной стадии — фактор высокого риска ТО и требует назначения НМГ минимум на шесть недель после родоразрешения. Если женщине показано также проведение химиотерапии, то НМГ назначают до родоразрешения¹.

При синдроме гиперстимуляции яичников показано введение НМГ в первом триместре и в течение 3 месяцев после уменьшения клинической симптоматики. Если беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения и имеются еще три других фактора риска ВТЭО, рекомендовано рассмотреть возможность назначения НМГ, начиная с первого триместра беременности^1,5.

Проведение профилактики ТО в послеродовом периоде зависит от сопутствующей патологии. Так, женщинам с протезированными клапанами и наличием других заболеваний, требующих профилактики вне беременности, показан прием варфарина, так же, как и до беременности, под контролем МНО. При необходимости приема прямых оральных антитромботических средств требуется завершить лактацию. Во время грудного вскармливания возможен прием НМГ или варфарина¹.

Если планируется родоразрешение с помощью кесарева сечения, НМГ назначают в течение 10 дней, за исключением пациенток с плановым кесаревым сечением и без дополнительных факторов риска^1,5. При наличии высокого и промежуточного риска ВТЭО послеродовая профилактика проводится в течение шести недель и 10 дней соответственно.

При наличии ТО в анамнезе профилактический прием НМГ или варфарина назначают всем пациенткам минимум в течение шести недель после родов независимо от способа родоразрешения^1,7. При высоком риске ВТЭО и кровотечения или при необходимости местной анестезии беременным незадолго до родов и после показано введение гепарина натрия^1,7.

Следует отметить, что до настоящего времени нет единого мнения о том, какой должна быть оптимальная профилактическая доза и каков оптимальный режим введения НМГ^1,4,6,7.

Выводы

В силу физиологических особенностей протекания беременности у некоторых пациенток при наличии факторов риска вероятность ВТЭО возрастает, что в ряде случаев может потребовать профилактического приема антикоагулянтных препаратов^1-4,7. Вопрос о профилактике тромбозов встает у женщин с ТО в анамнезе, тромбофилией и наличием факторов риска. Препаратами первой линии для профилактики ВТЭО являются НМГ^1,4,6,7. При наличии аллергии или нежелательной реакции на НМГ в качестве препарата выбора можно рассмотреть фондапаринукс^1,5,6,7. В послеродовой период по показаниям, помимо НМГ, возможно использование антагонистов витамина К, в частности варфарина^1,5,7.