Начало посещения детского сада или школы, как правило, сопровождается увеличением частоты инфекционных заболеваний у ребенка. Причина этого заключается в том, что он попадает в новый коллектив, и организм должен адаптироваться к изменившимся условиям. В статье обсуждаем особенности вакцинации детей дошкольного и школьного возраста, чтобы помочь сохранить их здоровье.

Поступая в детский сад, ребенок впервые попадает в детский коллектив. После группы детского сада переходит в школьный класс, посещает спортивную секцию, оздоровительный лагерь и др. — все это виды организованных детских коллективов. Высокий риск возникновения и распространения инфекций в них может быть обусловлен рядом причин¹. Дети проводят в группах много времени, в течение которого постоянно контактируют друг с другом, обмениваются игрушками и канцелярскими принадлежностями. Они не способны выполнять все правила личной гигиены, которые естественны для взрослого человека ².

Кроме этого, на распространение инфекционных болезней могут влиять скученность детей и переполненность классов или групп в образовательных учреждениях, что затрудняет своевременное выявление и изоляцию лиц с признаками инфекции³.

Нерегулярное проветривание учебных помещений и недостаточная санитарная обработка предметов и поверхностей также повышают риск заражения⁴.

Особенности иммунной системы ребенка

Развитие иммунной системы не прекращается на протяжении всего детства. В периоды нейрогуморальных, структурных и функциональных перестроек защитные функции детского организма могут быть нестабильными. Периоды развития иммунитета, когда из-за неэффективности процессов повышается восприимчивость к инфекциям, называются критическими⁵. Критические периоды могут совпадать с поступлением в детский сад и школу.

Становление иммунитета в раннем детстве

На втором году жизни контакты малыша с окружающим миром сильно расширяются, некоторые родители уже отдают детей в группы раннего развития и детские сады. В это же время иммунная система ребенка учится переходить с синтеза IgM на образование разных субклассов IgG⁵. Система местного иммунитета при этом остается незрелой, что объясняет высокую восприимчивость к бактериальным и вирусным заболеваниям, частые и затяжные респираторные инфекции⁶.

Становление иммунитета в дошкольном возрасте

Между 4-м и 6-м годами жизни соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, а также иммунологические показатели (средняя концентрация lgG и lgM) постепенно приближаются к значениям у взрослых людей. Формируется достаточно высокий уровень защиты от местных и системных инфекций, а также хороший иммунный ответ на вакцинацию. Однако уровень IgA в крови еще не достигает окончательных значений, недостаток особенно выражен в группе часто болеющих детей, у которых респираторные инфекции могут встречаться до 6–10 раз в год^5,6.

Становление иммунитета в подростковом возрасте

Гормональная перестройка с повышением концентрации половых гормонов, которая начинается у девочек с 11–12 лет, а у мальчиков — с 13–14, воздействует на все звенья иммунитета⁵. На фоне увеличения синтеза эстрогенов и андрогенов отмечается уменьшение массы лимфоидных органов. Под влиянием андрогенов происходит угнетение клеточного звена иммунитета, в то время как гуморальный активируется. Важно помнить, что в этот период иммунная система очень чувствительна к воздействию вредных факторов окружающей среды, в том числе курения. Некоторые подростки начинают половую жизнь, что увеличивает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, в том числе вирусом папилломы человека (ВПЧ)⁷.

Важность вакцинации перед детским садом

Непривычно близкий контакт с другими детьми и недоразвитость иммунных процессов объясняют рост частоты ОРЗ у ребенка, пришедшего в детский сад². Но «необученному» иммунитету угрожают и более опасные заболевания: коклюш, корь, менингококковая, пневмококковая и другие инфекции, которые возможно предотвратить вакцинацией.

Поэтому на момент поступления в детский сад (то есть к возрасту 1,5–3 лет), согласно Национальному календарю профилактических прививок, ребенку в плановом порядке должна быть проведена вакцинация против следующих 12 инфекций⁸:

• Туберкулез: прививка на 3–7-й день жизни; ревакцинация особых групп в 6–7 лет.
• Гепатит В: трехкратно (в первые 24 часа жизни, в возрасте 1 и 6 месяцев). Детям из групп риска проводят вакцинацию по схеме 0–1–2–12 месяцев. Не привитые ранее против вирусного гепатита B дети от 1 года до 17 лет (включительно) подлежат догоняющей вакцинации.
• Пневмококковая инфекция: двукратно, в возрасте 2 и 4,5 месяца с ревакцинацией в 15 месяцев.
• Коклюш: вакцинация по схеме 3–4,5–6 месяцев с ревакцинацией в возрасте 18 месяцев. Согласно «Идеальному календарю прививок» Союза педиатров России¹², рекомендуется ревакцинация в 6–7 и 14 лет.
• Дифтерия: вакцинация по схеме 3–4,5–6 месяцев с ревакцинацией в возрасте 18 месяцев, в 6–7 и 14 лет.
• Столбняк: вакцинация по схеме 3–4,5–6 месяцев с ревакцинацией в возрасте 18 месяцев, в 6–7 и 14 лет.
• Полиомиелит: первая, вторая, третья вакцинации детям (в 3–4,5–6 месяцев), а также первая ревакцинация проводятся с помощью инактивированной вакцины (ИПВ), последующие ревакцинации (в возрасте 20 месяцев, а также в 6 лет) — с помощью живой вакцины, а детям из групп риска продолжается введение ИПВ.
• Гемофильная инфекция типа b: в возрасте 3–4,5–6 месяцев с последующей ревакцинацией в 18 месяцев.
• Корь, краснуха, эпидемический паротит: двукратно — в возрасте 12 месяцев и 6 лет.
  Также вакцинация и ревакцинация против краснухи проводятся детям от 1 года до 17 лет (включительно), если они не болели ранее, не были привиты или прививались, если у них нет сведений о прививках против краснухи.
  Вакцинация и ревакцинация против кори проводятся детям от 1 года до 17 лет (включительно), не болевшим, не привитым, привитым однократно, не имеющим сведений о прививках против кори.
• Грипп: ежегодно, с возраста 6 месяцев всем детям.

В Национальный календарь пока не включены некоторые прививки, которые активно используют в других странах для защиты детей от ряда не менее опасных инфекций, например менингококковой. Она несет особый риск для детей в возрасте до 5 лет, заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции в несколько раз выше, чем в более старших возрастных группах⁹.

Стоит также помнить, что до 10% населения может быть бессимптомными носителями¹⁰.

При этом чаще всего носителями являются люди молодого возраста и подростки (до 25%), в этом случае они могут служить источником инфекции для своих младших братьев и сестер¹¹. Поэтому, помимо детей младшего возраста, важно вакцинировать против менингококковой инфекции школьников в возрасте 13–17 лет, а также детей из закрытых учреждений (интернатов, детских домов) и людей, которые живут в условиях высокой скученности¹².

Плановую вакцинацию детей против менингококковой инфекции можно начинать уже с возраста 9 месяцев¹³ двукратным введением с интервалом в 3 месяца.

Кроме менингококковой инфекции, перед детским садом ребенка можно вакцинировать также против гепатита А, ветряной оспы, ротавирусной инфекции (на первом году жизни), а при проживании в эндемичных регионах — и против клещевого вирусного энцефалита¹³.

Важность вакцинации перед школой

Cогласно Национальному календарю профилактических прививок, к моменту поступления в школу ребенок должен быть привит против 12 инфекций⁸.

Проводится ревакцинация против кори, краснухи, паротита, столбняка и дифтерии, туберкулеза и полиомиелита⁸.

Эксперты Союза педиатров России в «Идеальном календаре прививок» рекомендуют всем детям перед школой также проводить ревакцинацию против коклюша¹³. Заболеваемость коклюшем растет через 6 лет после иммунизации в раннем детстве, что говорит о снижении напряженности поствакцинального иммунитета¹⁴.

Кроме этого, дети старше 6 лет, подростки и непривитые взрослые представляют собой основной источник заражения коклюшем для детей младшего возраста. Маленькие дети часто заболевают после контакта с больными из близкого окружения. Старшие братья и сестры становятся для них источником заражения в 35,5% случаев, матери — в 20,6%, отцы — в 10%¹⁵.

Почему важно успеть вакцинировать и ревакцинировать ребенка перед поступлением в школу?

По тем же причинам, что и в случае детского сада: у детей существенно расширяется круг контактов и, соответственно, спектр возбудителей, которыми они обмениваются друг с другом.

Вакцинация против папилломавирусной инфекции (ВПЧ) проводится не дошкольникам, а подросткам, но это тоже мера первичной профилактики. Наиболее эффективная профилактика рака шейки матки обеспечивается посредством иммунизации девочек до начала ими половой жизни¹⁶. Наиболее выраженный иммунный ответ отмечался при вакцинации в возрасте 9–15 лет. ВОЗ в рамках глобальной стратегии по элиминации рака шейки матки рекомендует достичь к 2030 году 90%-го охвата вакцинацией всех девочек к моменту достижения ими 15 лет¹⁶. Союз педиатров России рекомендует проводить плановую гендерно-нейтральную ВПЧ-вакцинацию девочек и мальчиков в возрасте 12–13 лет¹³.

Возможности догоняющей вакцинации у детей

Бывает, что к моменту поступления в школу у ребенка отсутствуют необходимые по возрасту прививки. Тогда прибегают к так называемой догоняющей вакцинации (англ. catch-up vaccination).

Российские и международные эксперты рекомендует проводить догоняющую иммунизацию за минимальное количество визитов; прерванный цикл прививок не требует повторения предыдущих доз, вакцинация продолжается в соответствии с числом доз вакцины, необходимых ребенку к этому возрасту^17,18. Одновременно может вводиться неограниченное количество вакцин с использованием разных шприцев и в разные анатомические области тела. Исключением является вакцина БЦЖ, которая проводится с интервалом в 1 месяц от других вакцин (за исключением вакцинации новорожденных в роддоме против туберкулеза и вирусного гепатита В)¹⁸.

Что касается интервалов введения в рамках первичной иммунизации, то для вакцин, имеющих один и тот же антигенный состав, он должен составлять минимум 4 недели. Допускается введение неживых вакцин с любым интервалом между собой, а при введении живых вакцин, если они не введены одновременно, рекомендуется интервал 1 месяц между живой и неживой вакцинами, также допустим любой интервал¹⁸.

Если предыдущий вакцинальный статус установить невозможно (например, отсутствует нужная медицинская документация), то считается, что такой ребенок не получил необходимых ему прививок. Для большинства вакцин введение дополнительной дозы человеку, уже обладающему иммунитетом, не сопровождается какими-либо нежелательными явлениями¹⁷.

Что такое коллективный иммунитет, и как он защищает от инфекций

Своевременная вакцинация детей перед поступлением в школу или детский сад помогает формироваться коллективному иммунитету. Под коллективным (популяционным) иммунитетом (англ. herd immunity) понимают способность популяции сопротивляться распространению в ней той или иной инфекции за счет наличия личного иммунитета у большинства членов этой популяции^19,20. Такая косвенная защита может сформироваться либо в результате вакцинации, либо за счет перенесенной ранее инфекции.

Вакцинация является приоритетным способом выработки коллективного иммунитета, поскольку она контролируема и позволяет избежать случаев смерти, возникающих при естественном распространении инфекции²⁰.

Коллективный иммунитет устанавливается, когда доля переболевших или иммунизированных людей достигает критической цифры, после которой распространение инфекции затруднительно. При разных заболеваниях этот показатель может быть разным. Так, чтобы население было хорошо защищено от кори, необходимо вакцинировать около 95% популяции. В случае полиомиелита пороговый уровень для достижения коллективного иммунитета составляет около 80%²⁰.

Такой разброс показателей определяется заразностью конкретного заболевания. Для сдерживания инфекций, которые распространяются чрезвычайно быстро, например кори, необходимо большее количество людей с иммунитетом. Кроме этого, важно помнить, что далеко не у всех титры защитных антител достигают достаточных концентраций, поэтому иногда требуется вакцинировать не менее 95% популяции, как в случае с корью²⁰.

Коллективный иммунитет защищает наиболее уязвимых в популяции: беременных женщин, людей с иммунодефицитами различной этиологии, пожилых, а также тех, кто не получал вакцину из-за противопоказаний²⁰.

Вакцинация детей способствует созданию коллективного иммунитета в том числе в других возрастных группах, что показано на примере пневмококковой и ротавирусной инфекций, гриппа и ряда других заболеваний²¹.

Вакцинация детей с законодательной точки зрения

Прививки проводятся в соответствии с законодательством Российской Федерации для профилактики инфекционных заболеваний²².

Родители и опекуны детей при осуществлении иммунопрофилактики имеют право, в частности, на получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях. Отсутствии у детей профилактических прививок может повлечь временный отказ в их приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий²³.

Кроме того, в случае, если у ребенка нет сведений об иммунизации против полиомиелита, или он не привит против полиомиелита, или получил менее 3 доз полиомиелитной вакцины, руководители медицинских и образовательных организаций, организаций отдыха детей и их оздоровления должны проводить разобщение таких детей с теми, кто привит вакциной ОПВ в течение последних 60 календарных дней, на срок 60 календарных дней с момента получения детьми последней прививки ОПВ. Это необходимо для предотвращения вакциноассоциированного полиомиелита у непривитых и недопривитых²⁴.

Таким образом, вакцинопрофилактика играет важную роль для защиты детей от распространения инфекций в организованных коллективах, где дети проводят существенную часть своей жизни, а также помогает в формировании коллективного иммунитета, ограждающего население от инфекционных заболеваний.