Ведение и реабилитация пациента после инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома на амбулаторном этапе

Купирование инфаркта миокарда и/или острого коронарного синдрома — только начало длинного пути лечения пациента. Рассмотрим основные моменты кардиореабилитации и последующего ведения кардиологических больных.

Рекомендации по ведению пациентов после инфаркта миокарда/острого коронарного синдрома

Согласно существующим отечественным клиническим рекомендациям по острому коронарному синдрому (ОКС) с и без подъема сегмента ST от 2020 г., всех пациентов после инфаркта миокарда (ИМ)/ОКС необходимо включать в программу кардиореабилитации (КР)^1,2. Пациентов, получивших специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, например, стентирование, нужно также направлять в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации для медицинской реабилитации^1,2.

Программа кардиореабилитации

Программа КР начинается еще в палате интенсивной терапии и продолжается в период госпитализации, а также на амбулаторном этапе. Ее основная цель — изменение образа жизни, контроль факторов риска развития ишемической болезни сердца, повышение комплаентности пациента назначенному лечению и, как следствие, улучшение прогноза и качества жизни, а также замедление прогрессирования основного заболевания (ЕОК IА)^1,2,3,4. Длительность КР составляет не менее 2–3 месяцев. Если у пациента нет возможности по тем или иным причинам участвовать в ранней, проводимой в стационаре, программе КР, необходимо направить его на амбулаторный этап программы. КР, как правило, включает в себя физическую реабилитацию и, соответственно, обучение пациентов, их рекомендации по модификации образа жизни, психологическое консультирование и т. д. Пациентам после перенесенного ОКС рекомендовано наблюдение у узких специалистов, таких как кардиолог, терапевт/врач общей практики, диетолог, врач лечебной физкультуры, медицинский психолог (ЕОК IА)^1,2. Обязательно включение в КР физических нагрузок с учетом индивидуальных особенностей больного с целью улучшения прогноза и снижения риска нежелательных явлений и смерти (ЕОК IА)^1,2. Программу физической активности необходимо разрабатывать и рекомендовать под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений^1,2. Так, пациентам после ИМ/ОКС со стенокардией показаны умеренные аэробные тренировки 3 раза в неделю длительностью до 30 минут (ЕОК IIа С)⁵.

Общие рекомендации по коррекции образа жизни

Необходим отказ от курения, в том числе пассивного (ЕОК IА)^1,2. После ИМ/ОКС всем больным следует соблюдать принципы здорового питания для снижения риска ишемических событий (ЕОК IА)^1,2. Важная рекомендация — ограничить в рационе содержание насыщенных жирных кислот и трансжиров, они должны составлять не больше 10% от общей суточной калорийности, употребление поваренной соли до 5 г в день, а также минимизировать употребление (а при возможности и совсем отказаться) продуктов, содержащих большое количество легко усваиваемых углеводов — сладостей, выпечки, мучных изделий, сладких газированных напитков и пр. В рацион здорового питания рекомендовано включать фрукты и овощи более 250 г в день, а также цельнозерновые продукты. Рыба должна присутствовать на столе 1–2 раза в неделю. Также необходимо ограничить употребление алкоголя до 1 стандартной дозы женщинам и до 1–2 стандартных доз мужчинам. Все больные после ИМ/ОКС должны следить за массой тела^1,2,5. Ее снижение до нормальных значений снизит риск ишемических событий (ЕОК IА)^1,2.

Контроль артериального давления

Рекомендован контроль АД и поддержание его на целевом уровне (ЕОК IА)^1,2. Так, цифры АД должны быть не выше 140/90 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости необходимо снижение цифр до 130/80 мм рт. ст. и ниже^1,2,5.

Если у пациентов с ИМ/ОКС сахарный диабет, также рекомендуется контролировать уровни гликированного гемоглобина (ЕОК IIа В)^1,2, глюкозы⁵ и регулярно наблюдаться у врача-эндокринолога^1,2. Для большинства больных целевое значение гликированного гемоглобина не более 7,0%^1,2.

Контроль липидного профиля

Важный фактор в оценке прогноза сердечно-сосудистых осложнений — дислипидемия. В связи с этим рекомендован контроль холестерина липопротеидов низкой плотности и коррекция гиполипидемической терапии при необходимости^1,2,5.

С целью повышения комплаентности пациента к назначенному лечению рекомендовано назначение фиксированных комбинации препаратов (ЕОК IIb B)⁵. Пациентам после ИМ/ОКС показана ежегодная вакцинация от гриппа (ЕОК IB)^1,2,5.

Учитывая высокую частоту встречаемости тревожных и депрессивных расстройств у пациентов после перенесенного ИМ/ОКС, рекомендовано консультирование у медицинских психологов, а также назначение психофармакологических препаратов и психотерапии по показаниям (ЕОК IА)^1,2.

Амбулаторное наблюдение пациентов после инфаркта миокарда/острого коронарного синдрома

Все пациенты после выписки из стационара подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Основная цель — проведение профилактических и терапевтических мероприятий у пациентов после ИМ/ОКС, а также своевременная коррекция лечения при необходимости и повышение комплаентности пациента к назначенному лечению (ЕОК IС)^1,2,5.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медпомощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (с изменениями и дополнениями от 22.02.2019 г.) и Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» диспансерное наблюдение пациентов после ИМ/ОКС в первый год осуществляет врач-кардиолог не реже 2 раз в год^1,2,6,7. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, оптимально, чтобы в первый год лечения пациент приходил на прием каждые 4–6 месяцев (ЕОК IС)⁵. Далее пожизненно диспансерное наблюдение проводит участковый врач-терапевт или семейный врач. Следует отметить, что частота амбулаторных приемов определяется в каждом случае индивидуально и зависит от клинической картины и наличия у пациента осложнений.

Структура и задачи амбулаторного приема

На приеме необходимо провести тщательный сбор жалоб. Помимо опроса и консультирования по изменению образа жизни, включая отказ от курения, злоупотребления алкоголем, поддержания здорового рациона питания, врач проводит физикальный осмотр^5,6,7. На визите врач проводит измерение АД, частоты сердечных сокращений, оценивает антропометрические показатели (рост, вес, окружность талии), высчитывает индекс массы тела, оценивает биохимические показатели, такие как уровень холестерина липопротеидов низкой плотности. По медицинским показаниям могут быть назначены дополнительные профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия^6,7.

Перед врачом стоят две ключевые задачи: достигнуть целевых уровней АД и целевых значений липидов крови. Подбор оптимальных доз гиполипидемической терапии под контролем холестерина липопротеидов низкой плотности проводится каждые 4–6 недель^1,2. Далее не реже 1 раза в 6 месяцев⁵.

Всем пациентам со стабильной клинической картиной ишемической болезни сердца рекомендовано ежегодно проводить контроль показателей развернутого клинического анализа крови (ЕОК IВ), общетерапевтического биохимического анализа крови, липидограммы, включающей холестерин, липопротеиды низкой плотности и триглицериды, а также оценивать уровень креатинина и глюкозы натощак (ЕОК IС)⁵.

Всем пациентам рекомендована регистрация электрокардиограммы в покое один раз в год, по показаниям — чаще (ЕОК IС)⁵. По показаниям также назначается эхокардиография. При наличии нарушений ритма и проводимости рекомендовано проведение суточного мониторирования электрокардиограммы (ЕОК IС)⁵. Также по показаниям возможно назначение пробы с физической нагрузкой или стресс-эхокардиографии и т. д. у пациентов с признаками ухудшения клинической картины и отсутствии признаков нестабильности состояния (ЕОК IС)⁵. Все больным после реваскуляризации рекомендовано рассмотреть возможность проведения повторной пробы с физической нагрузкой не раньше двух лет от предыдущего исследования (ЕОК IIb С)⁵. Пациенты, работающие водителями, пилотами и т.д., имеют показания к проведению плановой пробы с физической нагрузкой с визуализирующими методиками через 4–6 месяцев после выписки из стационара (ЕОК IIА)⁵.

Через год после перенесенного ИМ/ОКС по медицинским показаниям и направлению участкового терапевта или семейного врача пациент может получить кардиологическую консультацию^6,7.

Заключение

Всем пациентам после перенесенного ИМ/ОКС показано пожизненное диспансерное наблюдение с частотой визита для очной консультации не реже двух раз в год^1,3,5,6,7. Основная цель диспансерного наблюдения — проведение вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений путем контроля клинико-лабораторного состояния пациента, приверженности его назначенному лечению, соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни^1,3,5. Частота амбулаторных визитов, как и дополнительные профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия, в каждом случае определяются индивидуально^5,6,7.