Иногда врач и пациент должны сделать выбор по поводу тяжелого лечения с неочевидными последствиями. Это встречается в медицине нередко, а в некоторых ее областях вроде онкологии или кардиологии — довольно часто. В такие моменты необходимо понимать, кто именно обязан принять окончательное решение. Ответ на этот вопрос зависит от установившихся отношений между участниками лечебного процесса.

Законами не предусмотрено

Взаимоотношения врача и пациента помимо чисто человеческого аспекта регулируются различными нормативными актами, включая основной федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан»¹. Кажется, что здесь затронуты все возможные аспекты, но это не так. В процессе этих отношений бывают ситуации, когда нужно принять решение по поводу лечения, острая необходимость которого неочевидна. К примеру, операция на сердце сама по себе представляет высокий риск для пациента в его состоянии, но зато успешно проведенное вмешательство в перспективе позволяет надеяться на значительное увеличение продолжительности и повышение качества жизни. Можно воздержаться от операции и ограничиться лекарствами, но в этом случае долгосрочный прогноз может быть хуже. Рискнуть и прожить еще лет 10–15 в случае успеха, или без всякого риска, но года два-три? Еще чаще подобные ситуации возникают в нейроонкологии, когда существует небольшая (иногда призрачная) вероятность успешного иссечения опухоли, либо предсказуемое дожитие с использованием паллиативных средств. Без согласия пациента никакие виды лечения невозможны, но законы не отвечают прямо на вопрос о том, кто должен принять окончательное решение в такой ситуации.

Врач обязан объяснить пациенту положение дел, включая имеющуюся альтернативу. И если до определенного момента доктор курировал пациента строго в командном режиме, а потом вдруг переложил на пациента бремя выбора, тот может растеряться, ощутив себя брошенным на произвол судьбы. Порой выбор самого рискованного пути требует еще и значительных материальных расходов от пациента и его родных. Вправе ли лечащий врач настаивать на этом пути, даже если бы он сам для себя выбрал именно его в аналогичной ситуации? Если предложенное им рискованное лечение приведет к весьма вероятному негативному исходу, родственники пациента могут (в какой-то степени обоснованно) обвинять лечащего врача — именно он подталкивал их родного человека к операции или другим опасным манипуляциям. Им будет сложно поверить в то, что врач искренне считал: один шанс из ста — это все равно лучше, чем ни одного. С другой стороны, если медик убедит пациента не рисковать, то впоследствии к нему могут появиться претензии другого рода.

Вот когда становится очевидной польза так называемой партнерской медицины, которая возлагает равную ответственность за результат лечения на доктора и пациента. Эта распространенная на Западе модель взаимоотношений в последнее время набирает все большее число сторонников и в России. В ней больные лишены пассивности в ходе лечебного процесса, присущей им при традиционной патерналистской модели. Партнерские отношения возможны только в случае глубокой информированности пациента в состоянии собственного здоровья, когда врач не делится с ним только «щадящей информацией», не скрывает подробностей, способных вызвать тяжелое эмоциональное потрясение пациента и сильный стресс. Любая ложь во спасение здесь недопустима.

От инженера к партнеру

Современные медицинские учреждения практикуют три основных модели отношений между врачом и пациентом². Первая наиболее распространена и консервативна. Это патерналистское отношение к пациенту, или инженерная модель, когда медик полностью берет на себя всю ответственность за тактику лечения, выбор лекарственных средств и процедур. В такой модели исключены более близкие отношения врача и пациента, больной пассивен, слепо следует плану врача. Существует немало пациентов с определенным менталитетом, которых устраивает именно такой подход к их лечению. Есть и значительное число врачей, также считающих эту систему единственно правильной.

Вторая модель предусматривает равноценные партнерские отношения между врачом и пациентом. Ее основное достоинство — исключительно высокий уровень вовлеченности (комплаенса) пациента в процесс собственного лечения. Помимо всего прочего эта система отношений еще и защищает медиков от профессионального выгорания. Она более демократична, поскольку предполагает активное участие пациента в лечебном процессе, его отказ от пассивного созерцания. Эта модель требует от врача большей эмпатии или искусства сопереживания, она не будет работать, если между врачом и пациентом не устанавливаются помимо профессиональных еще и хорошие человеческие отношения.

Третья модель, тоже набирающая популярность, представляет собой так называемый контрактный подход. Пациент в клинике заключает контракт, в соответствии с которым не только сам выбирает себе лечащего врача, но и порой диктует ему необходимость принятия тех или иных решений, назначение лекарств и проведение манипуляций. Так, начитавшись в интернете о каком-то «чудодейственном» препарате или БАДе, больной требует от врача именно этого назначения и не слышит возражений. Эта модель наиболее стрессовая для медиков, она также наименее продуктивна в плане лечения, хотя некоторым пациентам «командная система» приносит максимальное психологическое удовлетворение.

Поскольку патерналистская модель практикуется с первых дней возникновения медицины, не будем останавливаться на ней подробно. Вспомним историю появления партнерской медицины.

С чего начиналась партнерская медицина

Как система отношений эта модель зародилась в США. Один из самых первых случаев использования словосочетания совместное принятие решений в медицине относится к 1972 году, когда американский доктор Роберт Витч³ сделал по этому поводу доклад. В 1982 году американская Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследований вновь использовала данный термин⁴. К тому моменту в США отмечался устойчиво возрастающий интерес к повышению ориентированности пациента на самостоятельность в принятии решений о собственном здоровье. Именно в 1980-е годы, по мнению ряда исследователей⁵, наблюдался коренной сдвиг в менталитете врачей и пациентов, когда последние переставали быть пассивными наблюдателями и становились партнерами.

В 2007 году в США был проведен метаанализ 115 клинических исследований с участием пациентов⁶. Он продемонстрировал, что если до 2000 года лишь в 50 % клинических исследований большинство участников выражало желание влиять на принятие решений, то после 2000 — уже в 71 %. Поставщики медицинских услуг в США всё более активно побуждали врачей вовлекать пациентов в партнерские отношения. А один из самых авторитетных в США Дартмутский институт политики здравоохранения и клинической практики (TDI) постановил включить совместное принятие решений в число основных компонентов своей работы⁷. Сегодня данная практика широко распространена в западных странах, хотя изучение этого вопроса продолжается. Так, в 2020 Университетская клиника Гамбурга (ФРГ) завершила исследование по оценке внедрения практики совместного принятия решения в лечении рака, вновь показавшее заметно большую удовлетворенность врачей и пациентов именно таким подходом⁸.

В России эта модель, которая во многом влияет на комплаенс больного в отношении назначенного лечения, начала активно развиваться только в настоящем веке. Но и проведенные в 2007 году исследования демонстрировали низкий уровень развития системы совместного принятия решений при взаимоотношениях врача с пациентом⁹.

Пациент имеет право возразить

Партнерские отношения с пациентом требуют от врача затрачивать больше времени на само общение. Ему нужно более подробно и доступно объяснять все аспекты течения болезни, излагать существующие методы лечения и отвечать на вопросы. Не все пациенты демонстрируют понимание преимуществ этого подхода, возникают различные психологические трудности, но у этой модели есть явные плюсы. Отношение к пациенту становится гораздо более гуманным и уважительным, он превращается в активную и ответственную личность, ведь именно от пациента зависит соблюдение назначенных врачом предписаний. Больной лишается статуса пассивного наблюдателя за собственным лечением, который в современном мире с его быстрым доступом к огромному объему информации уже кажется устаревшим.

Практикующий врач-ортодонт Евгения Полова выбрала партнерскую модель после долгих лет работы и на основе личного опыта¹⁰. Она считает ее наиболее подходящей, так как у пациента должна оставаться свобода в принятии решений. «При этом не оставляю пациента одного в этой ситуации, ведь он не обладает должной компетенцией. Я высказываю свою точку зрения, но при этом оставляю пациенту возможность возразить», — говорит доктор Полова, добавляя при этом, что партнерская медицина все еще является экзотикой в России, из-за чего ей самой становится страшно идти к врачу, так как он может как принять жизненные обстоятельства пациента, так и игнорировать его потребности.

С ней полностью согласна и главный врач Бурятского онкодиспансера Инесса Шагдурова¹¹. В онкологии партнерские отношения с пациентом особенно важны для успешного результата лечения. По мнению доктора Шагдуровой, «врач и пациент должны быть партнерами в борьбе за выздоровление... Каждый наш врач должен быть где-то и психологом — понимать эмоциональное состояние своих пациентов».

Границы партнерского подхода

Очевидно, что совместное принятие решений требуется не во всех сферах медицины и не при всех обстоятельствах. Вряд ли следует обсуждать с гипертоником, какие лекарства он бы сам хотел принимать для устойчивого снижения артериального давления, или советоваться с больным, стоит ли ему вырезать воспалившийся аппендикс или дожидаться перитонита. Большое значение имеет психологическая оценка личности пациента. Если сам больной в силу воспитания, возраста, определенной культуры или типа личности настроен именно на традиционную патерналистскую модель лечения, насильственные попытки сделать его партнером могут быть деструктивными и для отношений между врачом и пациентом, и в плане результатов лечения.

К сожалению, в российских медвузах пока не учат искусству общения между врачом и пациентом¹². Постигать эти навыки медику необходимо самостоятельно, и это в его интересах. Полноценная партнерская медицина как раз и начинается при гораздо большем интересе врача к личности своего пациента, который выходит за пределы изучения его медкарты и сбора анамнеза.