Врач-громоотвод, или пять трудных случаев коммуникации с пациентами и их родственниками

Хорошая коммуникация между врачом и пациентом начинается с открытости и заканчивается благодарностью. Но пациент проходит через болезнь: в одни моменты он будет спокоен и благодарен, в другие может сводить своих лечащих врачей с ума.

Вместе с психологом Зоей Усковой и врачом Сергеем Иевковым поговорим о том, что может пойти не так.

Отрицание диагноза, обвинение врача в некомпетентности

Первый порог доверия мы проходим с пациентом, когда объясняем, что с ним происходит. Сообщение диагноза, особенно неблагоприятного, поднимает у пациента волну чувств: тревогу, надежду, отчаяние, растерянность, гнев… и все это может обрушиться на врача.

Случай из практики врача. Работая врачом в реанимации новорожденных, я лечил ребенка после тяжелой асфиксии. На повторном УЗИ головного мозга визуализировались серьезные структурные изменения, прогноз был крайне неблагоприятным: ребенок с высокой вероятностью мог остаться инвалидом.

Молодые родители, для которых это был желанный первенец, не хотели верить результатам обследования, настаивали на проведении консилиума, даже потребовали сменить врача. В результате пациента передали другому реаниматологу.

Через несколько месяцев во время ночного дежурства я случайно встретил мать этого ребенка, проходя по отделению патологии новорожденных. Она была спокойна, рассказывала, сколько ее мальчик уже усваивает грудного молока через желудочный зонд, что скоро выписка, они уже оборудовали детскую комнату, и вся семья ждет их дома. В конце разговора она сказала мне: «Никогда бы не подумала, что у меня будет ребенок-инвалид».

Комментарий психолога. Мы видим, что на врача пришлась первая «волна» реакции 一 отрицание и гнев¹. Более того, родители пациента связали диагноз с действиями врача, потому что это давало им надежду, что другой врач найдет иной выход. Получив от другого специалиста ту же информацию, они уже больше готовы были принять ситуацию и начать адаптироваться.

Что делать? Помните, что пациент (или его родственники) имеет право переживать. Дайте ему время и по возможности окажите поддержку. При этом не забывайте, что в происходящем нет вашей вины.

Пациент, требующий много внимания

У врачей ограничен ресурс времени 一 это известно. Но мало кто знает, что есть и ресурс внимания, и он тоже ограничен.

Случай. Однажды я стал свидетелем общения моего коллеги с мамой нашего пациента. Кто-то из медсестер пожаловался на поведение матери (бесконечно задает разные вопросы о ребенке!). Заведующий подошел к женщине в реанимации, резко сказал: «Пошли со мной», обращаясь на «ты». Женщина села на диван в ординаторской, заведующий остался стоять. Далее на повышенных тонах он начал отчитывать маму, мол, мы тут решаем, как лечить и что делать, не мешайте нам работать.

Сначала женщина пыталась возразить, но тут же прекратила эти робкие попытки после угрозы запретить ей навещать ребенка. Она заплакала. Голос заведующего смягчился, он попытался объяснить, что весь персонал работает, чтобы вылечить ребенка. Мама ответила, что все поняла, и ушла, чтобы привести себя в порядок и успокоиться.

Комментарий психолога. Некоторые пациенты могут действительно быть навязчивы в своих вопросах, другие всего лишь хотят яснее понять, что происходит. Их главный мотив — снизить тревогу из-за неизвестности¹. И первые, и вторые хотят вернуть себе немного контроля над ситуацией, и это нормально.

Что делать? Сосредоточьтесь не на самих ответах, а на доброжелательном настрое, постарайтесь успокоить, поддержать пациента. Позвольте ему контролировать то, что уместно. Если общение становится для вас тяжелым, привлеките штатного психолога или вашего коллегу, который сможет взять на себя часть разъяснений.

А если коммуникации нет?

Бывают ситуации, когда пациент приходит со словами: «Мне от вас нужен только рецепт/больничный/направление и пр.». Или наоборот: врач приходит к больному буквально как к объекту, к «телу», которое надо вылечить. А чувствовать себя объектом никому не приятно.

Случай из практики. Непродолжительное время я работал в центральной районной больнице под Петербургом. На одном из дежурств ко мне поступил пожилой мужчина с анемией. Причина анемии неясна. Я начал мониторинг жизненно важных функций, комментируя все свои действия пациенту доступным для понимания языком и получая одобрение. Нужно было исключить хирургические причины, и я пригласил для консультации дежурного хирурга.

Хирург пришел и, не здороваясь ни с кем, не уточняя ничего, сразу приступил к постановке желудочного зонда. Реанимационная палата наполнилась стонами пациента от резких движений хирурга. Наконец, мучительная для пожилого мужчины процедура закончилась, все выдохнули.

Тогда хирург уже собрался уходить, но решил ректально осмотреть пациента, о чём я понял уже по его действиям. Молча подошел к пациенту, натянул перчатку, повелительно сказал ему повернуться на левый бок и резко вставил свой палец. Снова стон пациента, снова молчание хирурга. Снял перчатку и удалился из палаты.

История закончилась через пару часов: с учетом почечной недостаточности и невозможности перелить кровь пациенту, я вызвал вертолет, и мужчину переправили в специализированный городской диализный центр. Надеюсь, с ним всё хорошо.

Комментарий психолога. Объективация пациентов 一 один из признаков выгорания специалиста. Из-за общей перегруженности и постоянного общения с людьми чувствительность снижается, внимание истощается 一 и пациенты начинают казаться «все на одно лицо». Врачей всё ещё не учат общению с пациентами, и иногда холодность и неуважительное обращение 一 просто привычка и отсутствие другого опыта.

Что делать? Обратите внимание на свои чувства в работе. Что вы чаще испытываете к пациентам? Злость, интерес, тревогу, заботу, безразличие, нетерпение? Проявляются ли эти чувства на работе или распространяются на всю жизнь? Откуда они возникают и с чем связаны? Все эти вопросы помогут вам начать исследование своего собственного состояния. Не забывайте о профилактике выгорания.

Сообщение плохих новостей

Сообщение пациенту неутешительных сведений 一 по умолчанию сложная ситуация. Врач может испытывать чувство вины и беспомощности (иногда защитой от них служат злость и видимое безразличие). Пациент почти всегда испытывает шок, это состояние длится от нескольких секунд до нескольких дней и даже недель. В работе с шоком требуется время, которого специалисту может отчаянно не хватать.

Случай из практики. В реанимации новорожденных мы работали с одним очень тяжелым пациентом. С первых встреч с родителями я был честен, говорил все, что знаю о состоянии ребенка, о заболевании, которое нельзя вылечить. «Что будет дальше?» 一 спрашивали они. Я осторожно отвечал, что прогноз неблагоприятный. Врачи круглосуточно продолжали бороться за жизнь ребенка, но его состояние ухудшалось. Он вот-вот должен был умереть.

Очередную встречу с родителями я решил провести не в палате, на ногах, а в светлом, тихом кабинете, где мы могли посидеть. Не торопясь, делая паузы, я сообщил родителям, что, несмотря на все усилия врачей, состояние ребенка ухудшается. Сделав еще одну паузу, я сказал, что ребенок умирает, и мне очень жаль. Предложил им воду и бумажные салфетки. Мы сидели и молчали, было тяжело. Внутри у меня все сжалось.

Через какое-то время я предложил проводить родителей в палату к ребенку, где и оставил их побыть с ним. Конечно, они были разбиты горем. Но у них получилось перенести его с достоинством. Они были рядом, когда ребенок уходил.

Комментарий психолога. При сообщении плохих новостей важно быть готовым к негативным эмоциям пациента 一 от ступора и слез до гнева, жалоб и истерических припадков². Одна из крайностей 一 требовать от пациента «собраться», торопить его в решениях и действиях. Другая ошибка 一 сообщить новость и «бросить» человека с ней. Или воспринять реакцию пациента лично, как будто вы и вправду не только объясняете, что происходит, но и как-либо за это отвечаете.

Что делать? Обеспечьте себе пространство и время, чтобы сообщить новость в безопасной обстановке². Делайте паузы. Подготовьте воду, салфетки. Если ваши собственные эмоции раз за разом не дают вам справляться с подобными ситуациями, подумайте о возможности личной психотерапии.

Недоверие к здравоохранению как таковому

Иногда кажется, что здоровье пациента важнее врачу, чем самому пациенту. Конечно, так только кажется 一 потому ли, что человек боится, не доверяет или отчаялся. Возникает необходимость уговаривать, убеждать пациента принять то или иное решение. Этот, казалось бы, нехарактерный случай коммуникации встречается сегодня все чаще, и, не доверяя врачам, люди отдают предпочтение альтернативным способам лечения, зачастую граничащим с безумием.

Случай из практики. Организуя вместе с «Благотворительной больницей» (АНО «Благотворительная больница» с 2018 года оказывает медико-социальную помощь бездомным в Санкт-Петербурге 一 Ред.) выездную вакцинацию от COVID-19 для бездомных в Петербурге, в местах раздачи бесплатного горячего питания я общался с пациентами и формировал очередь на вакцинацию. Помню мужчину, которому я предложил привиться от ковида здесь и сейчас, бесплатно и без документов. Отказ. Спрашиваю: почему? И пациент рассказывает про заговор, про смерть после прививки, про хороший иммунитет.

Слушаю, киваю, говорю, что понимаю опасения и тревоги. Как могу, проявляю эмпатию. Резюмирую сказанное. И начинаю постепенно делиться своими мыслями на каждый аргумент мужчины, привожу простую научную информацию. Заговор? Природный 一 да, эволюция и мутации вируса. Смерть знакомого после прививки? А когда? Через месяц? Похоже, нет причинно-следственной связи. Хороший иммунитет? Иммунитет тут ни при чем, так как не болели и защиты нет. А потом привожу еще раз аргументы за: во-первых, вакцинируем без документов и очередей. Если пойдете в поликлинику — документы нужны, очередь отстоять еще придется не один час, и заразиться шанс больше. А здесь, на открытом воздухе, никого, суп доедите — и приходите в фургон. Во-вторых, справку дадим. Нужна для устройства в приют или в больницу, без нее сейчас никуда. Здорово? В-третьих, подарим проездной. Хотите? Пауза.

Вижу по глазам пациента, что решение принято. Согласен. Привит.

Комментарий психолога. Пока человек не переболел сам, он вынужден полагаться только на внешнюю информацию. Часто ее слишком много (как и в случае с COVID-19), а вот качество информации слишком разное. Отсюда массовое недоверие к врачам и медицине, которое затрудняет коммуникацию: врача воспринимают не как помогающего, а как наносящего вред.

Что делать? Относиться с уважением к любым, даже самым несостоятельным, аргументам. Постарайтесь разобраться в мотивации человека без давления и пренебрежения. Попробуйте возвращать его в позицию того, кто заинтересован в своем здоровье и способен принять лучшее решение. Лучшее взаимодействие — когда вы не противостоите, а будете на одной стороне с пациентом³. В случае, когда человек принимает решение, не совпадающее с вашим мнением, помните, что, в конечном счёте, именно он несет за него ответственность.

Источники

1. Практическое руководство по коммуникации при оказании специализированной и паллиативной помощи онкологическим больным / под ред. Д.У. Киссейна, Б.Д. Бульца, Ф.Н. Бутоу, И.Д. Финли; пер. с англ. – М.: Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», под общ. ред. В. Ерохиной, 2019.
2. Гильфантинова Д., Ускова З. Пространство диалога. Развитие коммуникативных навыков междисциплинарных специалистов паллиативной помощи детям. 2021. URL: http://a-ppsy.ru/grant Дата обращения: 28.08.2021
3. Дж. Сильверман, С. Кёрц, Дж. Дрейпер. Навыки общения с пациентами. Пер. с англ. – М.: ГРАНАТ, 2018. - 304с.

Показать все Свернуть список