С такими пациентами рано или поздно сталкивается любой медицинский специалист. Они приходят на прием и не могут внятно назвать симптомы. Молчат как партизаны, каждую фразу из них приходится «вытягивать клещами». Или наоборот, говорят много и обо всем, только не о своей болезни. В западной медицине есть специальный термин, обозначающий пациентов, которые не способны адекватно изложить историю своей болезни: poor historian¹. В чем причины такого поведения, где «ломается» коммуникация и можно ли ее «починить», — рассказываем в статье.

Простейшие ошибки медицинской коммуникации

Сегодня от специалиста требуется не просто механически собрать анамнез, а построить доверительную коммуникацию с пациентом. Почему доверие так важно? Точно ли это не блажь психологов?

Объяснение простое: если пациент верит врачу, он скорее всего будет следовать лечению. В противном случае, выйдя из кабинета, человек более склонен либо игнорировать назначения врача (по словам Максима Котова, врача-онколога и тренера Европейского общества по коммуникациям с пациентами, так делают около 60 % пациентов), либо следовать им «по-своему» (так поступают около 80 % пациентов).

Вот некоторые правила и приемы, которые помогут сформировать доверие пациента к врачу:

1. Поприветствуйте человека. Даже если это 50-й посетитель за день, а вы очень устали. Оторвитесь от компьютера и своих записей. Посмотрите на вошедшего, улыбнитесь. Подскажите ему, где он может сесть.
Почему это важно? Если вербальное приветствие не подкреплено невербальными знаками — зрительным контактом, кивком головы или улыбкой, — человек склонен воспринимать его как неискреннее и неестественное². И вас заодно. Как следствие, за первые 30 секунд в вашем кабинете пациент потеряет всякое желание говорить о себе, даже если изначально был на это настроен.

2. Представьтесь. Да, мы в курсе, что ваша фамилия и имя, скорее всего, написаны на табличке. И все же с точки зрения психологии правильно назвать себя. Если пациент, войдя, не представился, спросите, как его зовут и как к нему можно обращаться.
Почему это важно? Это простое действие позволит с первых шагов задать тон коммуникации и вызвать доверие пациента. Говорите спокойно, разборчиво и доброжелательно, а не скороговоркой. Не проглатывайте слова.

3. Поддерживайте зрительный контакт. Врача, который редко встречается взглядом с пациентом, последний склонен оценивать как незаинтересованного или недружелюбного³.
Почему это важно? Вы можете упустить из виду невербальные сигналы, которые многое говорят о человеке: его поза, тембр голоса, выражение лица. Игнорирование эмоциональной составляющей может привести к недопониманию между вами и пациентом.

4. Если вы ограничены во времени, мягко предупредите об этом. Прервать беседу внезапно и неожиданно для пациента — наихудший из возможных сценариев.
Почему это важно? Пациент должен иметь возможность задать вопросы.

5. Не перебивайте. В среднем время пациентского «монолога» составляет 92 секунды⁴, что оставляет вам как минимум 10 минут для диалога и прояснения деталей.
Почему это важно? Перебивая (согласно британскому исследованию 1995 года, большинство врачей делают это примерно на 18-й секунде общения с пациентом²), вы рискуете потратить больше времени на постановку диагноза и не сразу выявить настоящую причину, приведшую человека в ваш кабинет. К тому же человек может испытывать тревогу или смущение по поводу важных симптомов, не сразу раскрывает их, поскольку ему требуется время психологически настроиться, прощупать почву, обрести доверие к врачу (феномен «скрытой повестки»).

6. Сначала задавайте открытые вопросы. Хорошо, если структура беседы будет такой:

• в начале – открытые вопросы (предполагающие развернутый ответ, а не да/нет);
• в середине — комбинация открытых и закрытых;
• в конце — закрытые вопросы⁵.

Почему это важно? Представьте себя на месте пациента. Вы зашли, поздоровались, сели, и вас тут же принялись систематизировать: «Вес? Температура? Боли в горле? Беременны или планируете беременность? Как давно были последние месячные?». Есть ли желание говорить о сложных или болезненных вещах с таким систематизатором, который собрал данные, но упустил человека? Вряд ли.

7. Не забудьте попрощаться!

Приветствие и прощание — две точки, которые формируют общее эмоциональное впечатление от консультации.
Почему это важно? От этого зависит уровень доверия пациента, комплаентность и его желание прийти снова.

Когда «преграды» на стороне пациента

Слов много, смысла чуть

Случается, пациент говорит очень много, но не структурно и не по делу. Как быть специалисту?

При встрече с очень разговорчивым пациентом можно использовать следующий алгоритм общения:

1. Дайте пациенту 5–10 минут для того, чтобы он смог рассказать о своих проблемах. Не перебивайте его.
2. Когда у вас появится возможность говорить, сосредоточьтесь на том, что важно для пациента и для вас в текущей консультации.
   

   В этом помогут два коммуникативных навыка: обозначение повестки консультации (вы заранее говорите, что вам важно узнать о пациенте, чтобы ему помочь) и промежуточное обобщение (время от времени останавливаете говорящего и резюмируете то, что он сказал. Это поможет ему не сбиться с мысли и не уйти в сторону).

3. Проявите эмпатию: дайте человеку понять, что хотите ему помочь. Это важно.

«На что жалуюсь? Да ни на что, жена к вам отправила!»

Бывает, что человек не очень-то хотел идти к врачу, но родственники, например жена/муж/мать/отец/внуки отправили или даже сопроводили его в медицинское учреждение. И вот он пришел и не знает, о чем говорить.

И здесь специалисту важно понять, что все-таки беспокоит самого человека: жалобы родственников и жалобы больного не всегда схожи².

Однако ваши действия не должны напоминать заговор с пациентом против его родственников. Вы можете сказать сопровождающему: «Это достаточно интимный разговор, и мне хотелось бы сначала поговорить с пациентом один на один. После этого мы обязательно все вместе обсудим ход лечения».

Замкнутость, стеснительность

Такой пациент избегает вашего взгляда, дает односложные ответы, всеми вербальным и невербальными способами давая понять, что он «в домике». Замкнутость может быть как личной чертой человека, так и защитной реакцией на тяжелые эмоциональные переживания. «К таким людям надо подходить особенно бережно, говорить только в кабинете, только один на один, — говорит Ирина Прокопенко, медсестра, старший преподаватель школы ухода “Мастерская заботы”. — Улыбаться, быть дружелюбным, открытым и внимательным»⁶.

По словам психолога Динары Гильфантиновой, здесь можно переборщить: «Играть в эдакого доктора Ливси тоже не стоит — так вы обесцениваете настоящие переживания и состояние пациента, и это принудит его закрыться еще больше»⁷.

Перед тем как расспрашивать пациента, скажите ему, что вы видите, что ему некомфортно говорить о своей проблеме, но для того, чтобы вы смогли ему помочь, вам нужна информация.

Важно сделать так, чтобы ваша беседа не походила на допрос. Говорите размеренно, не наседая на пациента.

Страх

В страхе человек не в состоянии адекватно мыслить и действовать. У него нет намерения вывести врача из себя. Он просто боится (диагноза, лечения, страдания).

Одним из способов убежать от реальности может стать «экспертность» пациента: «Я все выяснил в интернете, от вас мне нужен только рецепт!», «Спасибо, мне все понятно, больше ничего не нужно».

Не лишайте человека надежды. Продолжайте быть в диалоге, например, предложите обсудить сделанные пациентом выводы, спросите, что он сам думает о своей болезни, что хотел бы узнать. Это позволит понять, сколько правды человек готов сейчас вынести.

Впрочем, сообщение плохих новостей — это отдельная тема.

Резюмируя сказанное: будьте дружелюбны, открыты и внимательны. В большинстве случаев со сложными пациентами «работает» простое человеческое общение.