Гнойные бактериальные менингиты: в группе риска дети младшего возраста

Бактериальные менингиты встречаются относительно нечасто (заболеваемость в развитых странах составляет менее 10 случаев на 100 тысяч населения), при этом бремя заболевания необычайно высоко в связи с высоким уровнем летальности и высокой частотой осложнений, которые могут приводить к инвалидизирующим последствиям^1,2. В Российской Федерации, как и во всем мире, бактериальными менингитами чаще болеют дети в возрасте до пяти лет^3,4.

Летальность и риск развития осложнений наиболее высоки у детей младшего возраста

Летальность от бактериальных менингитов наиболее высока у детей первых лет жизни. Так, например, систематический анализ исследований летальности при менингококковом менингите показал, что она максимальна в младшей возрастной группе (рисунок 1)⁵.

По данным систематического анализа, дети первых пяти лет жизни составили почти половину (47,5 %) от всех лиц, умерших от менингитов различной этиологии в мире в 2019 году (рисунок 2)⁶.

Помимо высокого уровня летальности, бактериальные менингиты могут приводить к долгосрочным неврологическим последствиям, таким как когнитивные нарушения, потеря слуха, моторные нарушения, эпилепсия и др.⁴ В исследовании наиболее сильными предикторами развития неврологических осложнений после перенесенного бактериального менингита явились тяжесть клинических проявлений на момент поступления в стационар и возраст младше 12 месяцев: осложнения развились у 71 % детей младше 12 месяцев, RR составил 2,69 (1,62–4,59), в сравнении с 38 % детей 1–5 лет и 10 % детей 6–16 лет (рисунок 3)⁷.

Возбудители бактериальных менингитов в зависимости от возраста

Чем младше ребенок, тем более широкий спектр бактериальных патогенов может вызывать у него менингит (таблица 1). Это в определенной степени усложняет лабораторную диагностику и влияет на выбор стартового эмпирического антибактериального лечения.

У новорожденных, в том числе недоношенных, лидирующими микробами являются β-гемолитические стрептококки группы В (S. agalactiae, или GBS) и условно-патогенные представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae).

У младенцев, детей и подростков лидируют три капсульных микроба: пневмококк (S. pneumoniae), менингококк (N. meningitidis) и гемофильная палочка типа b (H. influenzae типа b)^8,9.

В Российской Федерации среди лабораторно подтвержденных случаев гнойных бактериальных менингитов за 12-летний период (2010–2021 гг.) основными возбудителями явились N. meningitidis (48,1 %), S. pneumoniae (25,4 %) и H. influenzae типа b (10,0 %); на долю других возбудителей пришлось 16,5 % случаев (рисунок 4)³.

Влияние вакцинации на заболеваемость гнойными менингитами

В настоящее время существуют вакцины против трех основных возбудителей бактериальных менингитов (гемофильная палочка типа b, пневмококк, менингококк)⁴.

Широкое внедрение этих вакцин в практику рутинной иммунизации привело к достижению того или иного уровня контроля над заболеваемостью (таблица 2). Так, К-инфекция в Европе была практически элиминирована еще в 1990-х годах, а к 2000-м годам было достигнуто снижение заболеваемости глобально во всем мире¹⁰. Внедрение первых пневмококковых вакцин уже в 2000-х годах также показало возможность значительного снижения заболеваемости¹¹. В последние годы все больше стран внедряют в национальные программы иммунизации вакцинацию от менингококков серогрупп ACWY, а также В¹², что приводит к существенному снижению заболеваемости инвазивными формами менингококковой инфекции¹³.

Во многом в связи с неравномерностью внедрения программ вакцинации в отдельных регионах мира, современная этиологическая структура бактериальных менингитов в регионах различается. Например, наиболее частым бактериальным патогеном, вызывающим менингит у детей в возрасте от 1 до 5 лет в Европе, в настоящее время является N. meningitidis (ответственна за 47,0 % случаев)¹⁵.

Три десятилетия эпидемиологического надзора за бактериальными менингитами в Нидерландах

Анализ больших данных позволяет наглядно продемонстрировать влияние внедрения рутинной вакцинации на заболеваемость бактериальными менингитами. Примером могут служить результаты национального эпидемиологического надзора в Нидерландах (рисунок 5)¹⁶.

Наиболее выраженное влияние на снижение заболеваемости бактериальными менингитами оказало внедрение вакцинации детей от гемофильной инфекции типа b (синяя линия) и от менингококка (зеленая линия). Почему так произошло?

Заболеваемость гемофильными менингитами была сосредоточена в возрастной группе детей младше пяти лет, и вакцинация младенцев позволила обеспечить защиту именно для этой возрастной группы (рисунок 6).

В случае менингококковых менингитов рутинная вакцинация детей с использованием конъюгированных вакцин (в 2002 году в Нидерландах были однократно привиты все дети в возрасте от 1 до 18 лет вакциной от менингококка серогруппы С, в последующем прививали детей в возрасте >14 месяцев, а с 2018 года перешли на вакцинацию младенцев четырехкомпонентной конъюгированной вакциной от менингококка серогрупп ACWY) позволила снизить носительство менингококка, убрав его из циркуляции — поэтому был получен эффект коллективного иммунитета по снижению заболеваемости во всех возрастных группах (рисунок 6). Во многих странах сейчас от менингококка прививают как младенцев (поскольку максимальная заболеваемость сосредоточена в возрастной группе детей первых нескольких лет жизни), так и подростков (поскольку среди подростков и молодых взрослых наиболее высок уровень носительства менингококка, и они являются «резервуаром инфекции» для последующего заражения лиц из других возрастных групп).

Что касается пневмококковых менингитов, то после внедрения рутинной вакцинации младенцев (сначала 7-компонентной конъюгированной вакциной, затем 10-компонентной), резко снизилась заболеваемость детей. Однако в намного меньшей степени произошло снижение заболеваемости среди взрослых старше 65 лет: эффект коллективного иммунитета сработал, но в гораздо меньшей степени, чем при вакцинации детей от менингококка (рисунок 6)¹⁶.

Отдельного внимания заслуживает группа детей первых трех месяцев жизни. Здесь эффект от внедрения вакцинации не так очевиден: во-первых, регламентированный возраст начала вакцинации от трех вышеупомянутых капсульных микробов (гемофильная палочка типа b, пневмококк, менингококк) позволяет защитить только детей более старших возрастных групп, а во-вторых, в настоящее время у нас нет вакцин с помощью которых мы могли бы предотвращать менингиты, вызываемые такими характерными для этой возрастной группы бактериями, как S. agalactiae и представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli и K. pneumoniae) (рисунок 6)¹⁶. Здесь может помочь внедрение рутинного скрининга беременных на S. agalactiae (с проведением антибиотикопрофилактики в родах в случае выявления микроба), а также программ инфекционного контроля в отделениях новорожденных (для профилактики инвазивных инфекций, вызванных госпитальными микробами семейства Enterobacteriaceae).

Заключение

Дети младшего возраста наиболее уязвимы перед бактериальными менингитами: у них наиболее высоки риски развития осложнений и летальности, а также более широк спектр патогенов, вызывающих данную патологию.

Внедрение рутинной вакцинации позволило значительно снизить заболеваемость бактериальными менингитами: инвазивная гемофильная инфекция типа b в настоящее время практически элиминирована в большинстве регионов мира, значимо снижена заболеваемость пневмококковыми менингитами. На повестке дня — широкое внедрение вакцин против менингококка.

Для контроля заболеваемости бактериальными менингитами у детей в возрасте младше трех месяцев требуется внедрение комплекса мероприятий, включая скрининг беременных на S. agalactiae и программы инфекционного контроля в отделениях новорожденных.