Телемедицинские консультации в формате «врач-врач» все чаще используют в России. О перспективах и проблемах телемедицины говорим с руководителем подразделения телемедицинских технологий НМИЦ им. В. А. Алмазова Натальей Георгиевной Авдониной.

Не может быть двух федеральных телемедицинских систем в стране

— Как появилась и что сейчас представляет собой федеральная телемедицинская система в России?

— Она появилась благодаря федеральному проекту развития национальных медицинских исследовательских центров. На сегодняшний день их 36, а в пилотном 2018 году было 24. Одной из целей этого проекта и стало развитие телемедицинской системы.

Основной работающей в настоящее время системой является телемедицинская система, которая ранее базировалась на платформе Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», ныне Федеральная телемедицинская система Минздрава России. К этой системе подключены практически все федеральные медицинские центры и головные региональные медицинские организации в России, работающие в ОМС и включенные в федеральный реестр.

— Какие организации проводят телемедицинские консультации?

— К системе подключены все национальные медицинские исследовательские центры, все медицинские организации России третьего уровня, часть федеральных медицинских центров (их следует отличать от национальных — это не одно и то же) и часть медорганизаций ФМБА РФ, что очень важно для северных регионов, где эти организации гораздо более распространены. Областные, республиканские, краевые кардиодиспансеры, онкодиспансеры, перинатальные центры — все они в обязательном порядке подключены к федеральной системе. А есть регионы с политикой всеобщей доступности, которые подключили к системе консультаций «врач-врач» все центральные и районные больницы, а иногда даже и поликлиники. При этом следует помнить, что с точки зрения иерархического принципа построения телемедицинской системы внутри на уровне региона смыкаются две отдельные системы — федеральная и региональная.

— Как это понять?

— На первом этапе телемедицинские консультации проводятся между медицинскими специалистами медучреждений первого и второго уровней и экспертами медицинских организаций третьего уровня в своем регионе. Если эти медорганизации забирают сложного пациента к себе, они в случае необходимости могут на следующем этапе направлять запрос уже в какой либо федеральный центр. К примеру, к нам в Центр им. В. А. Алмазова. Так действует четкая система этапности оказания телемедицинской помощи.

Юридическую ответственность за состояние здоровья пациента всегда несет его лечащий врач и та медорганизация, в которой больной получает непосредственную медпомощь, вне зависимости от того, была ли оказана телемедицинская консультация или нет.

90 % вопросов можно решить на региональном уровне

— То есть, врач из сельской клиники не может послать свой запрос напрямую
в Центр им. В.  А. Алмазова, он должен двигаться строго по иерархии?

— Теоретически не может. А практически не во всех регионах эта иерархия нормально работает. И частенько бывает так, что врачи обращаются напрямую. Хотя региональные центры должны быть фильтром, через который проходят запросы на федеральный уровень. Это нужно, чтобы сохранялся контроль за оказанием медицинской помощи со стороны головных медицинских организаций регионов и главных специалистов, а также чтобы к нам не прорывались вопросы уровня третьего курса мединститута. 90 % вопросов можно решать на региональном уровне.

— Зачем нужно, чтобы лечащие врачи получали консультации в своем регионе?

— В медорганизациях третьего уровня работают все ведущие специалисты региона, которые регулярно общаются с местными врачами. И они прекрасно понимают, куда лучше переправить пациента с той или иной патологией и с каким центром проконсультироваться по конкретному случаю.

Бывают медорганизации, где кроме одного терапевта больше никого нет

— Есть ли какие-то ограничения по запросам, которые вам могут присылать лечащие врачи? К примеру, только сложные, неоднозначные, запущенные случаи, требующие высочайшей квалификации?

— Таких ограничений нет. Законодательно закреплены только сроки проведения консультаций. Экстренная — от 30 минут до двух часов, неотложная — в течение суток. По срокам оказания плановых консультаций четких временных границ нет, в разных НМИЦ свои нормативы. А вот отказать в консультации какому-нибудь врачу наши специалисты не могут.

— Таким образом, ничто не мешает врачу начать забрасывать вас запросами на консультацию по каждому случаю — от простых до самых серьезных?

— В законе прописано, что лечащий врач должен заверить запрос у руководителя своей медорганизации. Кроме того, он должен получить разрешение от пациента на отправку его личных данных. И мы же все прекрасно понимаем, что исходящий куда-то запрос — это лицо медицинской организации. Теоретически из НМИЦ могут позвонить главному врачу обратившейся с запросом медорганизации и спросить у него: а что это вы нам такое прислали? Поэтому, конечно, врачи согласовывают запросы со своим руководством. Но ведь бывают и такие медорганизации, где кроме одного терапевта больше никого нет. У нас такое встречается, допустим, в Приморье. Это активный врач, который старается, спрашивает совета, и слава Богу. Мы очень этому рады и всегда ему поможем, хотя понятно, что вопросы могут быть проще.

— Какую ответственность несет специалист вашего центра за заключение или рекомендацию, которые он предоставляет лечащему врачу?

— Специалист в пределах своей консультации несет ответственность за адекватность, правильность заключения и рекомендаций на основе представленных материалов.

Этим и ограничивается наша ответственность — отвечаем за свои рекомендации только в рамках полученных данных.

Не было бы такого развития телемедицины в стране, если бы не ковид

— Все ли работающие в системе ОМС медицинские организации на сегодняшний день подключены к федеральной телемедицинской системе?

— Так или иначе доступ имеют все государственные организации. Внутри них формируется организационный отдел, который занимается техническим оформлением запросов.

— Как вы считаете, все ли российские врачи знают о возможности обратиться за телемедицинскими консультациями, умеют работать в этой системе?

— У меня складывается впечатление, что осведомлены-то все, а вот пользуются далеко не все. Не все хотят, к сожалению, пока многие воспринимают это как дополнительную нагрузку. Ведь для телеконсультации врачу надо проработать медицинскую документацию, собрать сведения, сделать эпикриз — то есть опять писать. А лишний раз доктора пишут не очень охотно. Я сама практикующий врач и прекрасно понимаю, что эта рутина очень сильно затягивает. Дополнительные телодвижения воспринимаются в штыки. Так что, увы, часто обращение за помощью к коллегам из вышестоящих медицинских организаций — инициатива администрации. Но есть доктора, которые очень активно пользуются телемедицинскими возможностями, потому что чувствуют реальную поддержку, особенно когда идет шквал очень тяжелых пациентов.
С этим мы столкнулись во время пандемии. Не было бы счастья, да несчастье помогло. Не было бы такого развития телемедицины в нашей стране, если бы не ковид, когда люди оказались отрезаны друг от друга. Телемедицинские технологии очень много жизней спасли.

— А кто конкретно проводит консультации в НМИЦ? Это практикующие врачи, которые в свободное от помощи пациентам время консультируют своих коллег, или какой-то специальный отдел телемедицинских экспертов?

— У нас существует организационный отдел, которым я руковожу. Медсестры с хорошим опытом работы и фельдшерским уровнем получают запросы, оценивают их адекватность, профильность и распределяют между экспертами по всему центру. На сегодняшний день у нас активно работают более 150 консультантов. При необходимости собираем консилиум из нескольких экспертов разных направлений, подключаем коллег и из других НМИЦ. По особенно сложным пациентам порой собираем просто огромные консилиумы на полстраны.

— То есть, коллег консультируют такие же лечащие врачи из НМИЦ?

— Это уровень уникальных специалистов, заведующих отделениями, докторов наук, профессоров, то есть экспертов мирового класса. Компетенции должны соответствовать сложности вопросов.

Это не «звонок другу» — консультации носят официальный статус

— Сейчас практикуют два формата телемедицинских консультаций: видеоконференцсвязь (ВКС) и обмен документами. Какие из них проводятся чаще?

— Это два компонента одного процесса. Преимущественно, конечно, изучаем документы. И уже по результатам решается вопрос необходимости ВКС. Иногда исходно поступает запрос именно на ВКС. В формате «врач-пациент» действует та же схема — документы плюс ВКС, если она необходима.

— Отличаются ли требования к качеству и безопасности телемедицинских консультаций от аналогичных требований к оказанию традиционных медицинских услуг?

— Не отличаются. Наши консультации — это не отдельный вид медицинских услуг. Они входят в алгоритм оказания медицинской помощи. Если пациент в региональной больнице погиб, а телемедицинскую консультацию по уточнению тактики его ведения не проводили, то встает вопрос качества оказания медпомощи при конкретном заболевании в данной медицинской организации.
Это не какой-то «звонок другу» — консультации носят официальный статус.

По их итогам выдается официальное заключение, которое хранится на серверах Минздрава. Записи в формате ВКС тоже хранятся, при спорных ситуациях их даже может запрашивать Следственный комитет.
Совершенно очевидно, что в такой ситуации врачи более защищены. И прирост запросов на консультации — 20 % в год по всей стране. У нас — 45 % каждый год. Мы уже давно перемахнули планку в 15 000 консультаций ежегодно.

Врач определяет диагноз на 90 %, пока пациент доходит от двери кабинета до стула

— Говорят, что молодые больше доверяют новым технологиям, а пожилые относятся скептически. Наблюдается ли у возрастных кардиологов скепсис в отношении удаленных консультаций?

— Скепсиса в отношении консультаций в формате «врач-врач» у наших кардиологов нет, есть такое отношение к формату «врач-пациент», особенно к консультациями, которые проводят разные коммерческие платформы.

— Правда ли, что запрет на первичную постановку диагноза и назначение лечения в дистанционном формате сдерживает развитие телемедицинского консультирования?

— Мы очень активно поддерживаем этот запрет. У нас и так уже появился феномен «доктор Google», а получение официального заключения врача на основе исключительно дистанционного наблюдения полностью противоречит принципу безопасности оказания медицинской помощи. Что врач может узнать, нормально не видя пациента? На 90 % врач устанавливает диагноз, пока пациент идет от двери кабинета к стулу. Есть объективный осмотр. Без него вероятность ошибки вырастает в десятки раз!

— Но ведь и Вы, проводя удаленные консультации, не видите и не осматриваете лично пациента, а все равно выдаете заключения.

— Мы не пациенту выдаем заключение, а врачу. Предоставляем ему рекомендации по тактике лечения и дополнительным обследованиям. Каждый доктор хотя бы раз держал своего пациента за руку, измерял ему давление, смотрел, как он ходит. Даже если он его и не раздевал, что является большой ошибкой. Из-за этого, например, очень много меланом пропускают. При личном осмотре происходит как минимум половина того, что необходимо по базовой пропедевтике внутренних болезней. Даже при осмотре у участкового врача длиной в семь минут.

— Неужели вы будете раздевать пациента с артериальной гипертензией (АГ)? Разве недостаточно просто измерить давление и расспросить?

— Допустим, для того чтобы мне раздеть пациента с АГ, действительно нужен особый повод. Ведь до меня его уже осмотрели много докторов. А что значит «просто измерить давление»? Когда я измеряю человеку давление даже автоматическим тонометром, то руками (!) оцениваю 17 параметров. Пока я надеваю манжетку, успеваю очень многое заметить. А если я еще подержу руку там где надо, то еще 50 нюансов отслежу. Только у самого по себе пульса 52 параметра. Можно оценить возраст сосудистой стенки, степень ее поражения атеросклеротическими бляшками. Смотрю на ногти, по виду которых можно заподозрить многие клапанные пороки. Метаболические и эндокринные заболевания отражаются на пигментации кожи, степени ее сухости или влажности. Одно прикосновение дает кучу параметров, которые врач оценивает на автомате.

— А как же удаленные системы медицинского телемониторинга?

— Как врач-кардиолог я специализируюсь на артериальной гипертензии. Как известно, это драйвер и идеальная модель для создания таких вот удаленных телемедицинских систем. Мы делали первую систему удаленного мониторинга в нашей стране 15 лет назад. Но ведь это инструмент, а не услуга и не вид медицинской помощи. Инструмент может помочь врачу, но в основе все равно лежит грамотная и адекватная система общения врача и пациента. Если участковый врач плевать хотел на своего пациента, никакая телемедицина не сделает его помощь более качественной. Надо развивать те возможности в рамках телемедицинского формата «врач-пациент», которые уже есть.

— О каких возможностях идет речь?

— Нет повторных удаленных консультаций в поликлиниках, чтобы лишние очереди не создавать. И человеку через три дня после первого приема выдают талон на повторный прием — чтобы «обсудить анализы». А ведь можно это сделать удаленно! У нас совершенно не развита система амбулаторного удаленного мониторинга пациентов с высоким риском, с впервые выявленными артериальными гипертензиями, сахарным диабетом, фибрилляцией предсердий, беременностью. Тут даже не требуется никаких особых «умных помощников». Врач удаленно может просто с помощью опроса подкорректировать вашу диету, терапию. Или вызвать на внеочередной визит. У нас даже это не используют, а мы хотим законодательство поменять. Развивайте то, что есть!

Если пациент считает, что его лечат неправильно, он должен это обосновать

— Сам пациент может стать инициатором обращения своего лечащего врача за консультацией в федеральный центр?

— Он имеет на это право как потребитель услуг. И это делается, хотя и не всегда оправданно. Но пациент должен свою просьбу обосновать, а врач точно так же должен обосновать свой отказ, если он последует.

— И как же пациент должен это обосновать?

— Медицина уже давно в нашей стране стала сферой услуг. Если пациент считает, что его лечат неправильно, то должен обосновать это. Почему неправильно — плохие результаты? Может быть и обратная ситуация, при которой лечащий врач хочет обратиться за телемедицинской консультацией в федеральный центр и сообщает об этом пациенту, а тот не соглашается. И тогда запрос не уходит.

— В каком виде проводят телемедицинские консультации в формате «врач-пациент»?

— В таком же, как и при формате «врач-врач». Это могут быть встречи по ВКС либо обмен документами с последующим онлайн-созвоном или без него. Зависит от желания пациента и его технических возможностей.

У нас лучшая в мире система оказания медпомощи

— Есть мнение о том, что наша телемедицинская система — лучшая в мире. Вы с этим согласны?

— Скорее не так. У нас сейчас, как я считаю, лучшая в мире система оказания медицинской помощи. Несмотря на все недостатки в амбулаторном звене. Другое дело, что эта система совсем несовершенная. Но даже сам факт наличия коммерческой и относительно доступной (хотя и не всегда качественной) медицины тоже важен. К примеру, в Швеции этого нет. И ты помрешь, пока дойдешь до нужного врача. А самая лучшая в мире телемедицинская система у военно-космических сил. Там и ресурсы иные, и связь другая, и возможности у них гораздо больше.

— Какие запросы от коллег вас более всего удивляли?

— До сих пор помню один запрос по общей хирургии (хотя мы этим профилем занимаемся редко, обычно уступая место коллегам из Пироговского центра), когда спросили про объем резекции печени при эхинококкозе. Я, хотя и терапевт, но до сих пор не забыла эту главу из учебника за четвертый курс. Пришлось успокаивать нашего заведующего хирургическим отделением и просить, чтобы он процитировал автору запроса страницу из того самого учебника.
Но чаще, конечно, вспоминаются серьезные случаи. К примеру, у беременной молодой женщины из Воркуты произошло острое расслоение дуги аорты и тампонада сердца. Наши коллеги в Коми пациентку стабилизировали, за что им большое уважение. Пришлось транспортировать ее вертолетом с помощью санавиации. Ночью ее у нас принимали две бригады. Акушеры-гинекологи ждали в соседней операционной, пока наши сосудистые хирурги ее оперировали. К счастью, все прошло прекрасно — беременность сохранили, она у нас и родила. А появившуюся на свет девочку назвали в честь нашего трансфузиолога… Сережей.