По некоторым прогнозам, к 2025 г. заболеваемость артериальной гипертензией во всем мире увеличится на 15–20 %.1 В статье рассмотрим разные аспекты актуальной проблемы, вопросы диагностики и лечения артериальной гипертензии тяжелой степени.

Артериальная гипертензия как фактор риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

Данные результатов отечественного исследования ЭССЕ-РФ о распространенности АГ показали, что среди взрослого населения она встречается в 30–45% случаев^1,2. При этом заболеваемость выявляется с одинаковой частотой как в странах с высоким, так и в странах с низким и средним уровнем доходов¹.

Следует отметить, что существуют гендерные отличия в распространенности АГ. Так, в России у мужчин 25–65 лет АГ встречается несколько чаще, чем у женщин, 47 и 40% соответственно^1,2. Частота заболевания увеличивается с возрастом и достигает 60% у лиц старшего возраста. Согласно прогнозам, к 2025 г. заболеваемость АГ увеличится во всем мире на 15–20%^1,3.

Повышенное артериальное давление (АД) — один из основных факторов риска неблагоприятных сердечно-сосудистых (СС) событий вне зависимости от принадлежности к этнической группе и возраста¹. Для профилактики развития СС-событий, цереброваскулярных и почечных заболеваний важно выявлять АГ на ранних этапах и своевременно назначать лечение.

Виды артериальной гипертензии, степени и стадии

В зависимости от поражения органов-мишеней и показателей АД выделяют три стадии и три степени заболевания. Так, наиболее распространенной формой является АГ 1-й степени, или мягкая, что соответствует повышению АД в пределах 140–150/90–99 мм рт. ст. Опасность этой формы часто недооценивают, но именно она нередко становится причиной острого нарушения мозгового кровообращения при отсутствии соответствующей терапии. АГ 2-й степени, или умеренная, характеризуется повышением АД в пределах 160–179/100–109 мм рт. ст. И, наконец, 3-я степень АГ, или тяжелая, — цифры АД повышаются более 180/110 мм рт. ст. и возникают симптомы СС-заболеваний. Кроме того, 3-я степень АГ ассоциирована с высоким риском СС-осложнений для пациента¹.

Стадии АГ ставят с учетом поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек. Следует отметить, что стадия АГ не всегда зависит от уровня АД¹.

Факторы диагностики артериальной гипертензии

Клиническое измерение АД играет ключевую роль как в диагностике, так и в оценке эффективности терапии пациентов с АГ. При этом соблюдение принципов правильного измерения АД можно назвать решающим в определении ее степени тяжести¹.

Помимо измерения АД, у всех пациентов оценивают поражение органов-мишеней для установления стадии заболевания, а также риск СС-осложнений. При тяжелой степени АГ первой стадии риск СС-осложнений оценивается как высокий при наличии поражения органов-мишеней и (или) хронической болезни почек или сахарного диабета без поражения органов-мишеней. И, наконец, установленные СС-заболевание, хроническая болезнь почек 4-й и более стадии или сахарный диабет с поражением органов ассоциированы с очень высоким СС-риском¹.

Принципы лечения АГ

Лечение АГ поликомпонентное и включает как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию. Приводим современные алгоритмы лечения, представленные в проекте новых клинических рекомендаций, составленном на основе самых последних исследований¹.

Немедикаментозное лечение состоит из комплекса мероприятий по изменению образа жизни, включая отказ от курения, ограничение употребления алкоголя и соли менее 5 г в сутки, добавление в рацион больше свежих фруктов, овощей, рыбы и ненасыщенных жирных кислот. Кроме того, всем пациентам рекомендуется следить за весом и заниматься аэробной физической нагрузкой не менее 30 минут в день¹.

При умеренной и тяжелой АГ вне зависимости от уровня риска СС-осложнений пациентам рекомендуется прием антигипертензивных препаратов. Основные антигипертензивные препараты представлены пятью классами: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные (гидрохлортиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон и индапамид)).

Стартовую терапию рекомендовано начинать с комбинации препаратов, желательно фиксированной, чтобы увеличить приверженность пациентов к лечению. Следует отметить, что эффективность комбинированного лечения доказана только для рациональных комбинаций препаратов. Такими являются сочетание диуретика с иАПФ, или с БРА, или с АК, или с ББ, совместный прием БРА и АК или ББ и дигидропиридинового АК. При этом среди комбинаций наиболее предпочтительны сочетания блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и дигидропиридиновые АК или диуретик. Такую схему назначают всем пациентам с АГ, кроме пациентов низкого риска с цифрами АД меньше 150/90 мм рт. ст., пациентов 80 лет и старше или с синдромом старческой астении¹.

При необходимости в клинической практике возможно использование и других комбинаций препаратов, о чем следует указать в истории болезни пациента. Подбор антигипертензивной терапии предполагает возможность как увеличения дозы препаратов в комбинации, так и добавление другого, так называемая трехкомпонентная схема. При этом целевого значения АД необходимо достигнуть в течение 3 месяцев с титрацией дозы каждые 4 недели. Среди рекомендованных трехкомпонентных схем выделяют комбинации иАПФ и АК и диуретик, БРА и АК и диуретик. При наличии показаний возможно применение сочетаний других классов препаратов: иАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ, БРА + дигидропиридиновый АК + ББ, ИАПФ + диуретик + ББ, БРА + диуретик + ББ, дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ¹.

АД ниже 140/90 мм рт. ст., а в случае хорошей переносимости 130/80 мм рт. ст. является целевым. У лиц моложе 65 лет и при отсутствии хронической болезни почек эти значения достигают 120–130 мм рт. ст.¹

У части пациентов, около 15–20 %, даже при использовании трехкомпонентной схемы не удается достичь целевого уровня АД. В этом случае назначают четыре препарата, снижающих АД. Переход на четырехкомпонентную схему возможен лишь при условии неэффективности трех антигипертензивных препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости. Кроме того, при резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо оценивать эффективность всех лекарственных препаратов и отменять неработающие¹.

Истинная резистентная АГ встречается не чаще чем у 10 % больных с АГ. Она нередко ассоциирована с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ сна и множественным поражением органов-мишеней. Таким пациентам показано усиление немедикаментозной терапии, особенно ограничение употребления соли, и добавление спиронолактона в дозе 25–50 мг/сут. В случае непереносимости спиронолактона или при наличии противопоказаний к его назначению следует добавить к терапии такие диуретики, как эплеренон, или увеличить дозу тиазидных или тиазидоподобных диуретиков, или применять петлевые диуретики, или бисопролол, или доксазозин¹.

Заключение

Широкая распространенность и одна из ключевых ролей АГ в развитии СС и других осложнений делает актуальным ее раннее выявление и назначение своевременного лечения. Тяжелая АГ ассоциирована с высоким и очень высоким риском СС-осложнений и требует незамедлительного назначения лекарственной терапии в виде комбинаций препаратов вплоть до включения четырех веществ одновременно. В случае резистентной АГ важно скорректировать образ жизни и при отсутствии противопоказаний добавить к терапии спиронолактон¹.

Источники

1. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_2 (дата доступа 30.03.2023).
2. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(6):4-11.
3. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;4:4-14.do1.org/10.15829/1728-8800-2014-4-4-14.

Показать все Свернуть список