Как соотнести в назначениях науку и искусство лечить? Почему важно достигать целевых показателей при лечении и откуда они берутся?

Доказательность, которая сегодня в тренде, 一 не что-то совершенно новое, эти принципы работают в медицине практически с момента ее появления. Естественно, что в истории на практике приживались только те методы лечения, которые действительно эффективны. И глобально медицина всегда была доказательной. При этом только с развитием технологий, глобализацией и быстрым обменом информацией в современном мире стали возможны проведение широких клинических исследований на больших группах, сравнение эффективности методов лечения. Появилась новая технология сбора, анализа и интерпретации научной информации. Современные принципы доказательной медицины (ДМ) сформулированы уже более 20 лет назад¹. ДМ 一 подход с систематическим применением научного метода в медицинской практике для оптимальной помощи пациентам². Это подразумевает разумное использование лучших современных доказательств для принятия клинических решений. По мере развития науки и появления большего количества доказательств старые методы обследования и лечения заменяются более точными, действенными, эффективными и безопасными. Основным источником и способом распространения современных передовых практик стали клинические рекомендации (КР) профессиональных медицинских сообществ³. Конечная цель рекомендаций 一 облегчить применение самых последних данных на практике для улучшения оказания помощи пациентам и результатов лечения⁴.

Несмотря на широкую доступность и убедительные доказательства преимуществ их использования, существует проблема плохого восприятия КР врачами, при этом во многих исследованиях сообщается, что уровень несоблюдения режима лечения составляет 50% или превышает его⁵. По некоторым данным, до 80% случаев инфаркта миокарда и инсульта можно было предотвратить, если бы врачи строго следовали клиническим рекомендациям, то есть они произошли в результате клинической инерции, среди прочих факторов включающей несвоевременную смену терапии при недостижении целей лечения у пациентов с гипертензией, сахарным диабетом и дислипидемиями⁶. Клинические рекомендации подвергали критике за то, что они чрезмерно упрощены, непрактичны, предвзяты и не имеют широкого применения, а также за то, что они представляют угрозу профессиональной автономии и отношениям врача и пациента⁴. Однако цель КР 一 не обеспечить однотипный подход к диагностике и лечению, а, скорее, интегрировать доказательства с клинической экспертизой с учетом целей и ценностей отдельных пациентов, их предпочтений при принятии решения о применении врачом конкретного вида лечения¹.

Несоблюдение врачом рекомендаций называют клинической инерцией. Этот термин был первоначально введен Phillips et al. в 2001 г. и определяется как неспособность врача начать или интенсифицировать лечение, несмотря на четкое указание и признание необходимости в этом, а также как сознательное бездействие врача перед лицом доступных и четких руководств, основанных на фактических данных, и признания необходимости действовать⁷.

В эпоху хронических заболеваний, требующих длительного лечения, не обойтись без активного применения методов доказательной медицины для достижения оптимальных клинических результатов, а следовательно, необходимо преодолеть проблему клинической инерции.

Определение клинической инерции

Чтобы отнести поведение врача к клинической инерции, должны быть выполнены как минимум два условия: (a) пациент не может достичь четко определенных и измеримых целей лечения; и (б) пациент не может получить соответствующую интенсификацию терапии в течение определенного и разумного периода времени⁶. Клиническая инерция также включает невозможность прекратить или сократить терапию, которая больше не нужна⁸.

В то же время необходимо отличать клиническую инерцию от разумного решения не интенсифицировать лечение, несмотря на имеющиеся доказательства: у ослабленного пожилого пациента с сахарным диабетом и гипертонией или когда возраст, сопутствующие заболевания, полипрагмазия и потенциальные побочные реакции на лекарства могут сделать лечение, рекомендованное в руководствах, нецелесообразным⁷ или небезопасным⁹. Таким образом, согласно более позднему определению, о клинической инерции можно говорить только при наличии следующих факторов: врач (а) осведомлен о существовании клинических рекомендаций; (б) считает, что это руководство применимо к пациенту; (в) имеет ресурсы для применения рекомендаций; и (г) не следует рекомендациям, несмотря на осведомленность, убеждения и доступные для этого ресурсы¹⁰.

Проблема клинической инерции: распространение и воздействие

Доказательства существования клинической инерции получены в результате эпидемиологических исследований, прямого наблюдения или анализа поведения врачей во время их работы. Легче измерить клиническую инерцию по отношению к состояниям, в которых цели лечения, интенсификации и сроки лечения четко определены, например, сахарный диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия. Показатели клинической инерции наиболее широко изучались в контексте этих состояний и в меньшей степени 一 в контексте бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и обычно количественно оцениваются как случаи, когда врачи не могут активизировать лечение у пациентов, которые не достигают целей лечения. Рассмотрим проблему в аспекте некоторых заболеваний.

Сахарный диабет

Нет сомнений в том, что своевременное начало и интенсификация применения инсулина, сахароснижающих препаратов или их комбинаций при сахарном диабете связаны с клинически значимыми преимуществами, включая улучшение контроля гликемии и снижение микрососудистых осложнений^11-13. Показано, что в США только 65% пациентов были поставлены точные диагнозы, из них только 73% получали фармакологическую терапию⁷. Поэтому неудивительно, что значения гликированного гемоглобина соответствовали целевым показателям Американской диабетической ассоциации только у 7% пациентов. В более позднем исследовании ретроспективной когорты из более чем 81 000 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа из Великобритании сообщается, что более 50% пациентов с плохим гликемическим контролем не получали усиление пероральных противодиабетических препаратов в течение 7 лет лечения¹⁴. Наконец, в исследовании, проведенном в Канаде с использованием данных более 80 000 пациентов, сравнивали интенсификацию медикаментозной терапии эндокринологами и врачами общей практики у 2652 пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом¹⁵. Хотя эндокринологи интенсифицировали лечение чаще (45,1%), чем врачи общей практики (37,4%), в целом показатели составляли менее 50%¹⁶.

Артериальная гипертензия

Как и в случае с сахарным диабетом, при лечении артериальной гипертензии (АГ) преобладает клиническая инерция. Phillips et al. указали, что в США только 69% пациентов был поставлен точный диагноз, и среди них чуть более половине (53%) было назначено медикаментозное лечение⁷. Это объясняет, почему только около 45% пациентов имели адекватный контроль артериального давления (АД). В более позднем исследовании более 21 000 респондентов национального репрезентативного опроса в пяти европейских странах и США сообщили, что среди пациентов с плохо контролируемым АД только 14–26% пациентов в Европе и 32% пациентов в США получили более интенсивное лечение¹⁷.

На выборке из более чем 7000 пациентов с АГ из США, за которыми наблюдали с частотой в среднем 6,4 посещения в течение года, показали, что субоптимальное лечение пациентов с АГ существенно снижает контроль АД¹⁸. Анализ данных 5558 российских пациентов с АГ (2155 мужчин, 3403 женщины)¹⁹ показал, что одной из главных причин неудовлетворительного качества лечения АГ является неоптимальное динамическое наблюдение за больными. В условиях поликлиники до сих пор сохраняется проблема оптимизации динамического наблюдения больных АГ. Решить ее возможно, только добившись 5–6 визитов пациентов в год 一 задача трудновыполнимая с учетом существующей организации работы учреждений первичного звена в России.

Дислипидемия

Показано, что только 47% пациентов с нарушениями липидного обмена в США был поставлен точный диагноз, и среди них меньшинство (17–23%) получало фармакотерапию⁷. Становится очевидным, почему только у 14–38% пациентов были достигнуты целевые значения уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Клиническая инерция при дислипидемии была оценена на выборке из 22 888 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ)²⁰. Только 32% из 6538 пациентов, которым не удалось достичь целевых показателей лечения (ХС ЛПНП ≥ 100 мг/дл), получили усиление липидснижающей терапии в течение 45 дней после лабораторного обследования. Наконец, в 18-месячном ретроспективном когортном исследовании для количественной оценки клинической инерции, которая была определена как неспособность врача по усилению фармакотерапии в течение 6 месяцев, использовались данные медицинских карт 253 238 участников программы медицинского обслуживания Kaiser Permanente, которые плохо контролировали дислипидемию, сахарный диабет или АД. Клиническая инертность наблюдалась при ведении 41,4% пациентов с повышенным уровнем ХС ЛПНП, а также 30,3% пациентов с повышенным уровнем гликированного гемоглобина, 28,8% с повышенным систолическим АД и 17,6% с повышенным диастолическим АД²¹.

Бронхиальная астма

В развитых странах бронхиальная астма часто является наиболее распространенным хроническим заболеванием у детей и одним из наиболее распространенных состояний, поражающих взрослых^22,23.

Несмотря на наличие руководств по лечению астмы и убедительных доказательств того, что следование рекомендациям улучшает результаты, соблюдение врачами рекомендаций по лечению бронхиальной астмы остается низким^24,25. Например, ретроспективное исследование лечения 345 пациентов с бронхиальной астмой в отделении неотложной помощи для взрослых в Канаде показало, что 69,6% в целом соблюдают рекомендации²⁶. Ингаляционный кортикостероид был назначен только одной трети детей и взрослых в отделении неотложной помощи и при выписке. Исследования также показали, что в условиях плановой помощи лишь немногие врачи прописывают постоянное ежедневное лекарственное лечение даже взрослым и детям, недавно посетившим отделение неотложной помощи по поводу бронхиальной астмы²⁷.

Одним из возможных объяснений такой высокой клинической инерции может быть диагностическая инерция. Lougheed et al. оценили лечение бронхиальной астмы у 2671 ребенка и 2078 взрослых в 16 больницах Онтарио²⁸. Объективные измерения скорости воздушного потока были задокументированы только в 27,2% посещений педиатра и 44,3% посещений терапевта. Учитывая, что КР содержат конкретные рекомендации по интенсификации лечения, основанные на функции внешнего дыхания, невозможность измерить это в момент оказания медицинской помощи затруднит проведение терапии, указанной в КР²⁹.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является третьей по значимости причиной смерти в мире после ИБС и инсультов³⁰. Диагностическая и клиническая инертность при ХОБЛ также является превалирующей проблемой. Cooke et al. в 2012 году сообщают, что только 10 миллионам взрослых в США был поставлен диагноз ХОБЛ, несмотря на то что по оценкам Третьего национального исследования здоровья и питания 24 миллиона взрослых имели нарушение функции внешнего дыхания (ФВД)³¹. Наиболее частой причиной недостаточной диагностики ХОБЛ было отсутствие объективного тестирования функции легких (спирометрии). Исследование практики первичной медико-санитарной помощи показало, что 34% опрошенных врачей не были обучены проводить или интерпретировать исследование ФВД³².

Что касается клинической инерции, Cooke et al. сообщили, что 23–38% пациентов с ХОБЛ не получают никакой лекарственной терапии, рекомендованной в руководствах³¹, что согласуется с данными других исследований^33,34. Однако эти показатели варьируются в зависимости от стадии заболевания: в одном исследовании сообщается о более высоких показателях лечения (81%) среди пациентов с тяжелой ХОБЛ по сравнению с пациентами с умеренной (72%) и легкой (44%) степенями тяжести заболевания³⁵. Исследование, проведенное среди пациентов, получающих лечение, показало, что его интенсивность часто не оптимальна и только 55% пациентов получали терапию рекомендованной интенсивности³⁶.

Как видно из нашего анализа, проблема недостижения целевых показателей лечения стоит довольно остро в различных медицинских направлениях. При этом ведущие профильные эксперты анализируют большой объем информации, отбирают достоверные данные, выверяют дизайн и статистику исследований, проведенных на достаточно больших выборках, и только после этого разрабатывают клинические руководства с рекомендованными целями лечения в конкретных группах пациентов. То есть целевые показатели устанавливают на основе множества наблюдений, это итог большой работы, они имеют под собой огромную доказательную базу, а рекомендации регулярно обновляются с учетом новых данных. Хороший эффект приносит лечение, в результате которого удалось добиться целевых уровней в рекомендованные сроки. Если не удалось достичь намеченных показателей, руководства предписывают изменить схему лечения. Достижение целевых уровней позволяет хорошо контролировать и затормозить естественное течение болезни, предотвратить серьезные осложнения, и, что очень важно, повышает приверженность к лечению пациентов, а значит, и вероятность сохранения результата. На смену наблюдательному «импрессионистскому» подходу пришла эра доказательной медицины, и сегодня о ней знают многие пациенты. Искусство врача заключается в интеграции научных знаний с хорошей доказательной базой в клиническую практику с учетом индивидуальных особенностей больного. А о факторах клинической инертности и методах ее преодоления, имеющихся на сегодняшний день в арсенале врача, мы расскажем в следующей статье.