Новое в алгоритмах оценки сердечно-сосудистого риска по шкалам SCORE2 и SCORE2-ОР

Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются основной причиной смертности и инвалидности населения экономически развитых стран. Активное изучение факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и возможностей их коррекции открывает широкие перспективы для эффективной профилактики ССЗ. Профилактическое направление становится доминирующим трендом в кардиологии и медицине в целом¹.

Основными причинами смертности и инвалидизации во всем мире остаются ишемическая болезнь сердца и инсульт. Общее число случаев ССЗ почти удвоилось с 271 млн в 1990 г. до 523 млн в 2019 г. И если в 1990 г. от них умерли 12,1 млн человек, то 2019 г. — 18,6 млн². По прогнозам специалистов, смертность от ССЗ будет возрастать³. При этом более чем в 70% случаев развитие ССЗ и смертность были связаны с причинами, на которые можно было повлиять, то есть модифицируемыми факторами риска⁴.

Европейское общество кардиологов (ESC) пересмотрело рекомендованный ранее алгоритм систематической оценки коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation [SCORE]) для стратификации повышенного риска развития ССЗ. Пересмотр системы оценки риска продиктован необходимостью выявления людей, которым первичные меры профилактики должны принести наибольшую пользу⁵.

В 2021 году опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), где была представлена новая шкала оценки риска ССЗ — SCORE2⁵.

Новое в шкалах SCORE2 и SCORE2-ОР

Наиболее существенные изменения внесены в критерии оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных неблагоприятных исходов (смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт), обусловленных атеросклеротическим ССЗ, по шкалам SCORE2 и SCORE2-OP (Systematic COronary Risk Evaluation-Older Persons, оценка коронарного риска у пожилых людей ≥ 70 лет)⁶.

Введены деление стран в зависимости от выраженности ССР у проживающего населения на 4 категории со шкалами SCORE2 и SCORE2-OP для каждой; использование при определении ССР уровня холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности (ХС не-ЛВП), вместо общего холестерина (ОХС), двухэтапность подхода к профилактике ССЗ, деление населения на 3 возрастные группы с особенностями мероприятий по первичной профилактике ССЗ в каждой⁷.

Шкала SCORE2

Модели прогнозирования риска разработали на основе данных 677 684 человек в возрасте 40–69 лет без предшествующих АССЗ и сахарного диабета из 45 когорт в 13 странах. В течение 10,7 года был зарегистрирован 30 121 случай АССЗ и 33 809 смертей, не связанных с АССЗ⁵. В качестве предикторов в регрессионных моделях использовали: возраст, статус курения, систолическое артериальное давление (САД), уровни общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП).

Исходя из среднего уровня факторов риска и смертности от АССЗ в каждой стране, выделили четыре региона риска в Европе. Для каждого региона провели перекалибровку с использованием показателей ожидаемой заболеваемости и распределения факторов риска. Для российской популяции ее выполняли по данным проспективного когортного исследования HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors In Eastern Europe; здоровье, алкоголь и психосоциальные факторы в Восточной Европе) 8786 жителей г. Новосибирска⁵. Россия была отнесена к странам очень высокого риска АССЗ. Внешнюю валидизацию шкалы проводили по данным 25 дополнительных когорт из 15 европейских стран (1 133 181 человек, 43 492 сердечно-сосудистых события). После этого C-статистическая прогностическая мощность шкалы SCORE2 варьировала от 0,67 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,65–0,68) до 0,81 (95% ДИ 0,76–0,86).

У жителей разных регионов со сходными параметрами прогнозируемый риск ССЗ в несколько раз различался. Расчетный 10-летний риск развития ССЗ для курящего мужчины в возрасте 50 лет с САД 140 мм рт. ст., ОХС 5,5 ммоль/л и ЛВП 1,3 ммоль/л в странах с низким уровнем риска составляет 5,9%, а в странах с очень высоким риском — 14,0%. Для женщины с такими же характеристиками 10-летний риск развития ССЗ достигает 4,2 и 13,7%, соответственно⁵.

Шкала риска SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) для практически здоровых лиц старше 70 лет была разработана по таким же принципам⁸.

По мнению авторов, шкала SCORE2 позволяет лучше оценить общее бремя ССЗ, особенно у лиц молодого возраста, а также обладает более высокой дискриминационной способностью в отношении риска, чем шкала SCORE⁵.

Ключевые факторы риска

Артериальное давление

Как показали различные виды исследований, повышенное артериальное давление (АД) лежит в основе ССЗ атеросклеротической и неатеросклеротической природы [особенно сердечной недостаточности (СН)]. Именно на эту патологию приходится 9,4 миллиона смертей и 7% глобальных лет жизни с поправкой на инвалидность. Повышенное АД становится фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), СН, цереброваскулярных заболеваний, заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), хронической болезни почек (ХБП) и мерцательной аритмии (ФП). Наблюдается линейная зависимость риска смерти от ИБС и инсульта при возрастании уровня систолического АД от 90 мм рт. ст. и диастолического от 75 мм рт. ст. Абсолютная польза от снижения систолического АД (САД) зависит от абсолютного риска и абсолютного снижения, за исключением того, что более низкие пределы САД определяются соображениями переносимости и безопасности. Лечение определяется категорией артериальной гипертензии (оптимальная, нормальная, высоко-нормальная, стадии 1–3 и изолированная систолическая гипертензия), которую устанавливают в соответствии со средними значениями офисного АД, амбулаторного мониторирования или при измерении дома АД. Динамика АД в течение жизни у женщин и мужчин различна. Поэтому, в зависимости от пола, при более низких пороговых значениях АД риск ССЗ может быть повышен. Алгоритм SCORE2 неприменим для пациентов с вторичными и более редкими формами артериальной гипертензии, такими как первичный гиперальдостеронизм⁹.

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) и предиабет — независимые факторы риска ССЗ, увеличивающие его примерно в два раза в зависимости от популяции. Особенно повышен риск инсульта у женщин с СД 2-го типа. У пациентов с СД 2-го типа обычно сочетаются несколько факторов риска ССЗ (включая дислипидемию и артериальную гипертензию), каждый из которых способствует увеличению риска ССЗ как атеросклеротического, так и неатеросклеротического генеза⁹.

Ожирение

Исследования с менделевской рандомизацией показывают линейную зависимость между ИМТ и смертностью у некурящих людей и J-образную — у постоянно курящих.

Смертность от всех причин самая низкая при ИМТ 20–25 кг/м² у практически здоровых людей с J-образной или U-образной зависимостью.

Холестерин как фактор риска

Длительное снижение уровня холестерина (ХС) ЛНП связано с более низким риском ССЗ во всем изученном диапазоне.

Снижение уровня ХС ЛНП безопасно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний даже при его низких уровнях (ХС ЛНП

Относительное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний пропорционально абсолютной величине изменения ХС ЛНП независимо от используемых препаратов.

Абсолютная польза от снижения ХС ЛНП зависит от абсолютного риска атеросклеротических ССЗ и абсолютного снижения ХС ЛНП, поэтому даже небольшое снижение этого показателя может приносить пользу пациентам с высоким или очень высоким риском.

Холестерин липопротеинов невысокой плотности (ХС не-ЛВП) включает в себя все атерогенные (апо-В-содержащие) липопротеины и рассчитывается так: общий холестерин – ХС ЛВП = ХС не-ЛВП. Связь сердечно-сосудистого риска с ХС не-ЛВП по меньшей мере такая же сильная, как с ХС ЛНП. Уровни ХС не-ЛВП, по сути, так же информативны, как и показатели апо-В в плазме.

Показатель ХС ЛВП используют в качестве входных данных в алгоритмах оценки системного коронарного риска SCORE2 и SCORE2-OP.

Уровень ХС ЛВП обратно пропорционален риску сердечно-сосудистых заболеваний. Очень высокие значения этого показателя могут сигнализировать о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний. Однако в менделевских рандомизационных исследованиях или рандомизированных испытаниях ингибиторов белков-переносчиков эфиров холестерина нет доказательств того, что его повышение в плазме снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

ХС ЛВП — полезный биомаркер для уточнения оценки риска с использованием шкалы SCORE2.

Алгоритм SCORE2 нельзя использовать для пациентов с генетическими нарушениями липидного обмена, такими как семейная гиперхолестеринемия. Конкретные пороговые значения и целевые показатели ХС ЛНП рекомендуются независимо от предполагаемого сердечно-сосудистого риска пациентам с этим или другими, в том числе редкими, генетическими нарушениями липидного обмена⁹.

Курение

Курение сигарет становится причиной 50% всех предотвратимых смертей среди курильщиков, причем половина из них обусловлена ССЗ.

Курильщик в течение всей жизни имеет 50%-ную вероятность умереть от пагубной привычки и в среднем теряет 10 лет жизни.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний у курильщиков моложе 50 лет в пять раз выше, чем у некурящих.

Длительный стаж курения более опасен для женщин, чем для мужчин. Во всем мире курение является вторым после высокого САД лидирующим фактором риска сокращения продолжительности жизни с поправкой на инвалидность.

Пассивное курение связано с увеличением риска ССЗ.

Некоторые виды бездымного табака также повышают риск ССЗ⁹.

Источники

1. Копылова О. В., Ершова А. И., Мешков А. Н. и др. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении жизни. Часть III: молодой, средний, пожилой и старческий возраст. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(7):2991. doi:10.15829/1728-8800-2021-2991.
2. Roth G. A., Mensah G. A., Johnson C. O. et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990-2019: update from the GBD 2019 study. J Am Coll Cardiol 2020;76:2982-3021.
3. Virani S. S., Alonso A., Aparicio H. J. et al. Heart disease and stroke statistics-2021 update a report from the American Heart Association. Circulation 2021;143:E254-E743.
4. Yusuf S., Joseph P., Rangarajan S. et al. Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2020;395:795-808.
5. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42(25):2439-2454. doi: 10.1093/eurheartj/ehab309. PMID: 34120177; PMCID: PMC8248998.
6. The results of the ESC Congress. European clinical guidelines, what’s new? Russian Journal of Cardiology. 2021;26(S3):4684. (In Russ.) Итоги ESC конгресса. Европейские клинические рекомендации, что нового? Российский кардиологический журнал. 2021;26(S3):4684. doi:10.15829/1560-4071-2021-4684.
7. Ерина А. М., Усольцев Д. А., Бояринова М. А. и др. Потребность в назначении гиполипидемической терапии в российской популяции: сравнение шкал SCORE и SCORE2 (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Российский кардиологический журнал. 2022;27(5):5006. doi:10.15829/1560-4071-2022-5006.
8. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions Eur Heart J 2021;42:2455-2467.
9. Visseren F. L. J., Mach F., Smulders Y. M. et al. ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42(34):3227-37.

Показать все Свернуть список