Новости 59 Конгресса Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета 2023 – EASD 2023

С 2 по 6 октября прошло 59 ежегодное собрание Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета. Главным отличием этого года был значимый фокус на сахарный диабет 1 типа – более 250 презентаций! Однако, также были представлены новости в подходах к сахарному диабету 2 типа. Мы подготовили для вас обзор самый запоминающихся сессий данного научного мероприятия.

Medscape: замедление прогрессирования сахарного диабета 1 типа: новая реальность?

Наличие островковых аутоантител является сильным предиктором развития сахарного диабета 1 типа. У пациентов с положительным результатом теста на наличие ≥2 аутоантител с вероятностью 90% вероятность прогрессирования до 3 стадии СД1 в течение жизни. При этом прогрессирование происходит быстрее у более молодых пациентов, а семейный анамнез и наличие других аутоиммунных заболеваний повышают риск СД1.

Многочисленные исследования по оценке различных подходов к лечению сахарного диабета 1 типа, включая различные формы инсулина, никотинамид и абатацепт, проводились ранее и до недавнего времени не увенчались успехом. На данный момент существует только один препарат - гуманизированное моноклональное анти-CD3 антитело, модифицирующий заболевание, одобренный FDA, который продемонстрировал ранний и устойчивый эффект в замедлении прогрессирования СД1.

Скрининг СД1 снижает риск диабетического кетоацидоза и связанных с ним осложнений и дает возможность медицинским работникам информировать пациента и членов его семьи о доступных профилактических мерах и методах лечения. Было показано, что скрининг в возрасте 2 и 6 лет дает самую высокую чувствительность. Исследование DIPP показывает, что у детей с множественными антителами повышение уровня HbA1c даже в пределах нормы является маркером прогрессирования СД1. Согласно рекомендациям ISPAD, пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) остается золотым стандартом для определения стадии дисгликемии в клинических исследованиях. Однако другие показатели, такие как HbA1c, НМГ и самоконтроль уровня глюкозы крови, также можно использовать. Важно отметить, что образование и поддержка являются ключевыми факторами в оптимальном ведении СД1.

Юбилейная 55 сессия им. Клода Бернара

В этом году доктор А. Лернмарк был удостоен чести провести данную сессию за свои заслуги в области изучения этиологии развития аутоиммунного сахарного диабета.

Доктор Лернмарк остановился на результатах исследования TEDDY «Экологические детерминанты диабета у молодых (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young -TEDDY), которое показало, что наличие аутоиммунитета четко проявляется в медленной прогрессирующей потере функций выработки инсулина, что приводит к диабету на протяжении многих лет.

Доктор Лернмарк обнаружил, что медленное прогрессирование СД1 сопровождается появлением антител к островковым клеткам, что приводит к устойчивой потере бета-клеток и ключевых биомаркеров, таких как аутоантитела к инсулину (IAA), антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GADA), антитела к транспортеру цинка 8 (ZnT8A) и антитета к тирозинфосфатазе (IA2A), могут быть использованы для диагностики и раннего прогнозирования СД1.

Наконец, д-р Лернмарк подчеркнул необходимость контроля прогрессирования СД1 путем раннего выявления и скрининга антител, использования методов на основе ПЦР для скрининга генотипа человеческого лейкоцитарного антигена DQ (HLA-DQ), изучения транскриптомики крови для выявления различных путей развития СД1, что приведет к лучшему пониманию патогенеза заболевания и к разработке новых стратегий предотвращения, задержки или обращения вспять СД1.

Эндотипы в сахарном диабете 1 типа — новый подход к классификации?

Был представлен новый подход к классификации сахарного диабета 1 типа (СД 1) – эндотип 1 и эндотип 2.

Эндотип 1 СД1 включает СД1, диагностированный в раннем детстве (младше 7 лет), и характеризуется обширным ранним разрушением β-клеток, агрессивным исулитом с обилием CD8+Т- и CD20+ В-клеток, аберрантным процессингом проинсулина и повышенным соотношением циркулирующего проинсулина и С-пептида.

Эндотип 2 СД1 включает СД1, диагностированный в подростковом или взрослом возрасте, и характеризуется сохранением множества остаточных инсулинсодержащих островков и отсутствием инсулита, меньшим количеством инфильтрирующих CD8+ Т-клеток, небольшим количеством CD20+ В-клеток, нормальным процессингом проинсулина и снижением уровня проинсулина и С-пептида.

Определение эндотипов СД1 может быть полезно с целью назначения терапии. Появляются данные о том, что эндотип 1 может лучше реагировать на иммунотерапию, в то время как терапия GAD-квасцами (диамид) может быть эффективной для терапии при эндотипе 2.

Источники:

1. Redondo, M.J., Morgan, N.G. Heterogeneity and endotypes in type 1 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 19, 542–554 (2023). https://doi.org/10.1038/s41574-023-00853-0

SCORE2-Диабет – новый золотой стандарт оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД2

Была представлена новая шкала оценки сердечно-сосудистых рисков у пациентов с сахарным диабетом под названием «SCORE2-Диабет».

Подход к оценке рисков был пересмотрен впервые с 2019 года. Этот инструмент позволяет оценить 10-летний риск инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) с использованием, как традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, так и особенностей, специфичных для сахарного диабета.

В актуальных рекомендациях Европейского общества кардиологов по управлению ССЗ у пациентов с сахарным диабетом 2023 года рекомендуется использовать именно эту шкалу для оценки кардиоваскулярного риска у пациентов с СД2.

SCORE2-Диабет была разработана путем расширения алгоритмов SCORE2 с использованием данных участников четырех крупномасштабных баз данных, включивших суммарно 229 460 участников (43 706 сердечно-сосудистых событий) с СД 2 типа и без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний. Использовались модели с поправкой на риск с учетом пола, включая традиционные факторы риска (возраст, курение, систолическое артериальное давление, уровень холестерина ЛПВП), а также переменные, связанные с диабетом (например, возраст на момент постановки диагноза СД, гликированный гемоглобин и расчётная скорость клубочковой фильтрации). Модель риска была валидирована на нескольких когортах и может быть адаптирована к географическим регионам.

Прогнозы по шкале SCORE2- Диабет варьировались в несколько раз в зависимости от факторов, связанных с диабетом. Например, в регионе умеренного риска расчетный 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний составил 11% для 60-летнего мужчины, некурящего, с СД 2, средними стандартными факторами риска, HbA1c 6.7%, рСКФ 90 мл/мин/1,73 м².

Напротив, предполагаемый риск составил 17% у аналогичного мужчины с HbA1c 8.6%, рСКФ 60 мл/мин/1,73 м² и возрастом на момент постановки диагноза диабета 50 лет. Для женщины с такими же характеристиками риск составил 8% и 13% соответственно.

В связи с этим были определены новые категории СС риска при сахарном диабете:

Таким образом, SCORE2-Diabetes представляет из себя новый алгоритм, разработанный, откалиброванный и верифицированный для прогнозирования 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который призван улучшить точность выявления людей с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в Европе.

Источники:

1. Eberhard Standl, Germany: SCORE2-Diabetes – the new gold standard for assessing 10y CV risk of individuals with T2D in Europe? EASD 2023 – oral presentation.
2. Marx N. et al. European Heart Journal, 2023;, ehad192, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192

Medscape:персонализация в управлении сахарным диабетом 2 типа: упрощение и интенсификация терапии

Сахарный диабет является одной из 10 самых частых причин смертности, при этом более половины пациентов имеют микрососудистые осложнения, а более четверти - макрососудистые нарушения. Важно заметить, что во всем мире пациенты не достигают терапевтических целей: около 20% пациентов имеют уровень гликированного гемоглобина более 9%, при этом уровень менее 7,5% имеют около половины пациентов.

Одной из причин этого является несвоевременная интенсификация терапии. Медиана времени от получения анализа гликированного гемоглобина с результатом более 7,5% до момента интенсификации терапии у пациентов, использующих базальный инсулин, составляет в среднем 3,7 лет. При этом данные международного исследования International Diabetes Management Practices Survey показали, что около 80% пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих терапию готовыми смесями или базальным инсулином, не достигают целей гликемического контроля.

Сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, что определяет необходимость интенсификации терапии. Для этого можно использовать ББИТ или готовые смеси инсулина, а можно комбинацию базального инсулина и арГПП-1. Лектор сравнил оба варианта терапии и пришел к выводу, что сочетание базального инсулина и арГПП-1 имеет немало преимуществ по сравнению со сложными режимами инсулинотерапии. Так, снижается число инъекций, риск гипогликемии, частота необходимого самоконтроля глюкозы, а также отсутствует негативное влияние на массу тела.

Были представлены результаты исследований, сравнивающих фиксированную комбинацию базального инсулина и арГПП-1 с монотерапией (в рамках мета-анализа) и с готовыми смесями инсулина (в рамках непрямого сравнения). Первое сравнение показало, что использование базального инсулина и арГПП-1 в составе фиксированной комбинации имело большую эффективность в снижении гликированного гемоглобина, в сравнении с комбинацией монопрепаратов базального инсулина и арГПП-1. Непрямое сравнение показало преимущество фиксированной комбинации в снижении уровня гликированного гемоглобина и массы тела, а также в отношении количества гипогликемий.

Однако, в условиях рутинной клинической практики наблюдается сложности при интенсификации и упрощении терапии. Для достижения хороших результатов терапии необходимо создать комфортные для пациента условия. При выборе терапии нужно учитывать как состояние здоровья пациента, так и его возможности и жизненные обстоятельства. Важно соблюдать баланс между достижением целевых значений гликемического контроля и качеством жизни пациентов. Так, упрощение схемы лечения необходимо рассмотреть при плохой приверженности терапии, низком качестве жизни пациентов, избытке массы тела, тяжелых гипогликемиях, низкой ожидаемой продолжительности жизни, когнитивных нарушениях. Еще одним вариантом снижения нагрузки на пациента является деинтенсификация терапии, которая имеет немало преимуществ у пожилых пациентов.

Суммируя все вышеизложенное, нужно сказать, что, несмотря на большое количество опций терапии, большая часть пациентов не достигают гликемических целей, что может приводить к серьезным осложнениям. Для предотвращения этого сделан акцент на важности упрощения терапии, своевременной интенсификации, а также на возможностях деинтенсификации терапии у пожилых пациентов.

Источники:

1. McCrimmon R., Ritzel RA , Snoek F. , (2023, October 2-6). Individualizing diabetes care: combining therapeutic intensification and simplification. Oral presentation EASD 2023.