Нехватка льготных препаратов: что делать врачу? Часть 1 (полное видео)

Лекторы:
1. Гриценко Ирина Юрьевна
Медицинский адвокат
2. Розумный Петр Аркадьевич
Заместитель руководителя по судебной экспертной работе

Расшифровка видео:
[Ведущая]: Добрый день, уважаемые коллеги! Мы продолжаем цикл передач в рамках программы «Маяк». «Маяк» — программы юридической безопасности врачей. В студии наши эксперты: Ирина Юрьевна Гриценко — медицинский адвокат Лиги защиты медицинского права и Петр Аркадьевич Розумный — заместитель руководителя по судебной экспертной работе. Здравствуйте, коллеги!

[Ирина Гриценко]: Здравствуйте!

[Ведущая]: И сегодня мы обсудим очень болезненную тему, тему, важность которой даже, наверное, не надо представлять: нехватка льготных препаратов и ответственность врача в рамках подобной ситуации. Наверное, каждый из вас хоть раз в жизни сталкивался с подобной ситуацией: пациент имеет право на льготный препарат, но по каким-то причинам не может его получить.

Что можно предположить? Что будет делать пациент? Возможно, он пойдет и напишет жалобу. И для того, чтобы сразу понять глубину проблемы, сразу окунуться в нее, давайте вспомним, какие организации готовы помочь пациенту, когда он идет и жалуется на то, что он не получил льготный препарат. Ирина Юрьевна, сколько таких организаций, какие это организации?

[Ирина Гриценко]: На сегодняшний день контроль за лекарственным обеспечением фактически осуществляют те же самые организации, которые проверяют учреждения по качеству оказания медицинской помощи. Поэтому, двигаясь по иерархии, в первую очередь пациент может пожаловаться непосредственно главному врачу, если он не согласен с действиями врача. Далее у нас следует департамент здравоохранения. Это структура, которая в том числе обеспечивает пациентов препаратами, поэтому они должны по идее системно решать этот вопрос. Также Росздравнадзор может включиться в решение этой проблемы и прокуратура.

[Ведущая]: Петр Аркадьевич, а может ли сразу пациент пойти в прокуратуру или все-таки он должен начать с главного врача и потом уже, если что-то не получилось, ему отказали, он пойдет наверх?

[Петр Розумный]: Вопрос об уровне, на котором будет жаловаться пациент, он, естественно, остро стоит. Человек может пожаловаться в любую инстанцию, этого закон ему не запрещает. Вплоть до Управления делами Президента. Но, во-первых, по опыту работы, естественно, Управление делами Президента, в частности, не будет заниматься, естественно, какой-то конкретной жалобой. Это будет спущено на тот уровень, на котором и произошел конфликт. Разбираться все равно будет лечащий врач и руководитель медицинской организации.

[Ведущая]: То есть, если я жалуюсь президенту, президент не будет заниматься моим делом?

[Петр Розумный]: Нет, это не находится в его компетенции.

[Ведущая]: Обидно, обидно.

[Петр Розумный]: Нет, это не обидно, президент не может заниматься каждой жалобой, а пациенты часто жалуются, в том числе туда. Но на самом деле это и не нужно делать пациенту, жаловаться сразу в какие-то вышестоящие инстанции, думая, что чем выше он пожалуется, тем легче будет ему. Здесь ждет вопрос о степени ответственности за отсутствие тех или иных препаратов, он зачастую не стоит ни на враче, ни даже на медицинской организации. Аптечные организации должны обеспечивать пациентов препаратами. А ответственность за финансирование этого стоит на региональном бюджете и на федеральном бюджете, для разного уровня льготников.

[Ведущая]: Так, то есть, Ирина Юрьевна, получается, что если пациент пишет жалобу, то идут проверять аптеки? Какие будут последствия такой жалобы для аптек, для медицинских учреждений, ну и для самих врачей?

[Ирина Гриценко]: Если вы позволите, я перейду к практическому примеру. Некоторое время назад к нам обратился один из пациентов медицинского учреждения, который был недоволен качеством оказанных услуг. Когда мы изучили эту жалобу, то увидели что в шапочке написано также, что это письмо направлено Президенту Российской Федерации.

[Ведущая]: То есть вам и президенту?

[Ирина Гриценко]: Абсолютно верно. После этого мы, конечно же, начали ждать, когда же нам позвонят из Администрации президента, но так и не дождались. Дело в том, что эта жалоба была распределена на федеральный уровень — это Минздрав и затем передана в департамент здравоохранения. И уже после из департамента здравоохранения нам позвонили и попросили дать ответ на эту жалобу, разъяснить, действительно ли лечился у нас этот пациент, какие медицинские услуги были оказаны и есть ли какие-либо нарушения.

В случае с препаратами схема та же самая. Если поступает жалоба, она всегда передается, как Петр Аркадьевич сказал, уже непосредственно в тот орган, который уполномочен принимать решения и рассматривать эти жалобы.

[Ведущая]: А если говорить о Следственном комитете? Судя по новостям, он реагирует на любые ситуации, любые жалобы. Здесь не так?

[Ирина Гриценко]: В Следственном комитете на сегодняшний день они ограничены уголовно-процессуальным кодексом. И если попадает к ним заявление о том, что пациент не получает препараты, они, естественно, должны в этом случае либо возбудить материалы проверки либо написать отказ в возбуждении уголовного дела.

Материалы проверки — это тот случай, когда дается 30 дней на то, чтобы разобраться, имеется ли вообще факт совершения преступления или нет. Поэтому Следственный комитет сам разбирается и он не перенаправляет письма в другие организации. Однако нужно помнить, что Следственный комитет не разбирается, почему конкретному пациенту не выдали какие-то препараты. Он будет разбираться в целом, как происходит снабжение препаратами в этом регионе, если эти действия подпадают под статьи Уголовного кодекса.

[Ведущая]: Я поняла. Но я услышала одно такое очень неприятное слово сейчас. То есть, скажем так, необеспечение льготными препаратами с какой-то точки зрения — это преступление?

[Ирина Гриценко]: Если мы говорим о том, что должностное лицо совершило какие-либо действия, которые противоречат его должностной инструкции, и за это получило вознаграждение, тогда это должностное преступление, и Следственный комитет будет в этом разбираться. Почему в конкретном случае тот, кто мог повлиять на закупку препаратов и передачу их пациентам, которые нуждаются в этих препаратах... То будут конкретно вести расследование в отношении этого должностного лица.

[Петр Розумный]: Могу сказать, что опять здесь все будет зависеть именно от уровня, на котором произошел срыв системы. То есть это может быть уровень врач — пациент, когда врач отказывается выписывать пациенту необходимые тому по жизненным показаниям лекарства, льготные или не льготные, даже не имеет никакого значения. Врач отказывается выписать лекарства, которые пациенту показаны, если это приводит к каким-то последствиям, то соответственно, решаться будет вопрос на этом уровне и виноватый в данном случае может оказаться именно врач.

Если врач выписал пациенту необходимое лекарство, но по тем или иным причинам пациенту его не продали, ввиду отсутствия лекарства или ввиду каких-то иных причин, даже если это лекарство есть на складе, но почему-то пациенту его не продали, уже проблема будет решаться на другом уровне.
И соответственно, виноватого будут искать в другом месте. То есть все будет зависеть именно от того уровня, на котором произошел сбой в необеспечении пациента лекарствами.

[Ведущая]: А может быть, ситуация такова, что врач или еще кто-то не знали, что это, например, пациент, который имеет право на льготные лекарства? Где вообще перечислены те категории, которые имеют право на льготное обеспечение препаратами?

[Петр Розумный]: Есть федеральный и региональный перечень и заболеваний, и категорий граждан, которые имеют право на льготное лекарственное обеспечение, либо на бесплатное, либо на льготное со скидкой. Пациент, когда он обращается к врачу, должен предъявить либо справку об инвалидности, либо какие-то иные документы, или он имеет то заболевание, по которому он обращается, которое позволяет получать эти лекарства по льготной цене или бесплатно.

В таком случае врач, когда ему предъявили соответствующий документ, выписывает льготный рецепт данному пациенту при наличии показаний.

[Ведущая]: Как только что сказали, перечень льготников зафиксирован на федеральном уровне и на региональном уровне. То есть можно считать, что система страхует саму себя, эти списки очень надежны и эта информация точно может дойти до врача и т. д. и т. п. Правильно?

[Ирина Гриценко]: Ну, я, наверное, для того, чтобы ответить на этот вопрос, вообще заберусь на самую верхушку нашего законодательства, это на уровень конституции, в которой, конечно же, есть право любого человека на бесплатное лекарственное обеспечение. Оно зафиксировано в статьях конституции и, естественно, дальше оно раскрывается непосредственно в федеральных законах и законах субъектов Российской Федерации.

Поэтому действительно есть федеральный закон, где фактически независимо от того, в каком регионе живет у нас пациент, он имеет право все равно войтив этот список. И есть региональный. Теоретически мы подразумеваем, что если право гарантировано у всех, то эти списки должны быть похожи. Однако на практике мы сталкиваемся с тем, что, к сожалению, то, что указано федеральном уровне, те признаки, по которым пациенты имеют право на получение препаратов, они не всегда отражены в региональных.

Либо больше. Пример — Москва. Мы как жители Москвы имеем право на получение льготных лекарственных средств. И естественно, так как это достаточно богатый регион, у нас этот список расширен вплоть до того, что некоторые люди специально перерегистрируются и получают регистрацию в Москве, для того чтобы обращаться и за медицинской помощью в Московские больницы и поликлиники, и также получать препараты здесь. Такая практика существуют и давайте помнить о ней.

Ну и, наверное, я добавлю еще такой немаловажный момент, что врачи непосредственно не должны вовлекаться в понимание того, на каком уровне человек должен получить эту льготу. Потому что врач, его первое все-таки призвание — это лечить и выявлять, если человеку необходим препарат, он ему выдает рецепт, в котором указано действующее вещество.

А уже впоследствии, обращаясь в специальные аптечные пункты, там уже выясняется, имеет ли право на льготное получение этого лекарственного препарата пациент или нет. И определяется, в общем-то, в рамках финансово-экономических отделов, кто будет за это платить.

[Ведущая]: То есть это не обязанность врача, принимая пациента, говорить ему: «Иван Иванович, вы знаете, может, по федеральным законам вы у нас и льготник, но по нашим местным вы на льготу не имеете права, поэтому я вам ничего не выпишу». Это не задача врача. Врач должен выписать обязательно, а дальше уже, как говорится, решайте на другом уровне. Правильно?

[Ирина Гриценко]: Сейчас я, отвечая на этот вопрос, к сожалению, я не могу просто сейчас кивнуть, сказать да, хотя мне очень бы хотелось это сделать. Если говорить о функциях врача, то, конечно же, как и любой сотрудник, у него что? У него есть должностные инструкции. Ни в одних должностных инструкциях мы никогда не прочитаем о том, что врач должен знать порядок распределения лекарственных средств на федеральном уровне, определять список льготных лиц, кто может получать и т. д.

Поэтому с одной стороны, вроде бы как к нему это не относится, но врач у нас тоже не существует по собственной лицензии, сидя в каком-то кабинете, он не предоставляет сам индивидуальные услуги. У нас врач является членом определенной системы, и система, а именно клиника, поликлиника, больница, они имеют лицензию. Поэтому конечно же, в рамках своей деятельности он, общаясь и с главным врачом, и с финансово-экономическим отделом, конечно, может получать определенные инструкции. Иногда они просто вербальные, а не в виде приказов.

[Ведущая]: А, то есть не официальные, да?

[Ирина Гриценко]: Я бы так сказала. Они информационные. О том, что имеется ли возможность в текущем периоде закрыть потребность пациентов, которым требуются определенные препараты, или нет. И уже исходя из этой информации делать назначения.

[Ведущая]: Ирина Юрьевна, исходя из вышесказанного, позвольте задать вам такой вот, наверное, чуть скользкий вопрос. Если врач получает устные указания, ну скажем так, не очень щедро выписывать льготные препараты, а пациенты идут, те, которые имеют право на эти препараты, как поступить врачу?

[Ирина Гриценко]: Здесь, наверное, все зависит от того, насколько опытный врач, потому что иногда нужно понимать, кто есть из пациентов пойдет дальше жаловаться и будет писать кляузы на него, а кто, в общем-то, не получив от него результата, просто пойдут и действительно купят эти препараты. Я говорю честно. И здесь иногда нужно просто действительно беседовать с пациентами.

И когда мы говорим о том, что, допустим, консультация любого врача состоит из стадий. И одна из них — это сбор анамнеза жизненного. Поэтому необходимо понять, насколько перед вами скандальный пациент. Это возвращаясь, немножечко делая мостик в нашу предыдущую тему о том, что такое пациент и как он может испортить жизнь клинике. Вот здесь да, некоторые пациенты в моей жизни, которые были пациентами в клиниках, они могли действительно нанести достаточно много проблем в деятельности организации.

Причем вот вспоминаю одну из историй, как говорится. Одна из пациенток до этого была сотрудницей этой поликлиники. И она, конечно же, знала, проработав порядка двух или трех лет, она знала все слабые места. И она за время работы в клинике вызвала за последний год работы порядка двадцати восьми проверок, когда наконец смогли ее уволить, она что сделала? Она прикрепилась к этой поликлинике и ходила как пациент. Поэтому да, здесь уже выборочно мы индивидуально определяем, кому можно отказать.

[Ведущая]: Может быть, есть какой-то совет, какими аргументами оперировать? Потому что вряд ли стоит говорить: «Вы знаете, мне тут сказали, что не надо». То есть аргументировать тем, что трудная ситуация, нехватка препаратов, проблема с закупками. Есть какой-то совет на эту тему?

[Ирина Гриценко]: Я думаю, что здесь можно напрямую сказать о сроках реализации своего права, что иногда все-таки пациенты ориентируются на свои финансовые возможности и соотносят их с теми сроками, когда они могут получить этот препарат. Если говоришь о том, что «препарат вы получите, но он будет получен вами немного позднее, чем вам это необходимо», то в этом случае пациент может пойти и купить сам.

[Петр Розумный]: Не забывайте еще о том, что правильно, даже корректно выставленный диагноз позволяет в той или иной степени корректировать назначение необходимых лекарственных препаратов.

[Ведущая]: А льготные препараты выписываются по основному диагнозу?

[Петр Розумный]: Во-первых, есть список патологий, заболеваний, которые позволяют получить льготное лекарственное обеспечение, и есть, как мы уже сказали, список категорий граждан, которые получают льготное обеспечение. И соответственно, правильно установленный диагноз с категориями лиц, которые могут получить льготное обеспечение, сделать ничего не может, но именно с категорией заболеваний есть очень много вариантов, которые позволяют так или иначе, не переходя грань неоказания медицинской помощи, которое уже будет являться уголовной ответственностью, оказывать медицинскую помощь даже в необходимом объеме, но немножко корректировать возможность назначения льготных лекарственных препаратов.

Я уже говорил и в прошлой передаче, что любой врач априори не несет в себе зла для пациента, не является его задачей принести вред пациенту. Его задача в любом случае — помочь пациенту. Пациент к нему приходит, врач, даже если он к нему относится, ну даже не имеет положительных эмоций к пациенту, такое тоже может быть, пациент ему неинтересен, и, может быть, даже в какой-то степени какие-то негативные эмоции.

Но врач все равно не будет желать пациенту зла. И он так или иначе, даже если он не сможет выписать ему какой-то льготный рецепт, он найдет, есть иные способы помочь пациенту вылечить какое-то заболевание, лечить его правильно. Есть много клинических рекомендаций, есть стандарты оказания медицинской помощи, которые указывают несколько путей лечения данного заболевания.

Всегда есть вопрос о госпитализации пациента. Все-таки в стационарных условиях пациент получит в любом случае лекарства практически в любом регионе в необходимом объеме. Есть много вариантов, которые позволяют персонифицировано подойти к каждому пациенту и использовать тот или иной механизм решения проблемы.

Идти на конфликт, конечно, с пациентом не нужно никогда, потому что, во-первых, это пациент, он пришел не потому, что ему скучно, чаще всего, хотя такие пациенты тоже бывают. Но реже. Пациент хочет получить помощь. Отказывать ему в помощи — это и по закону нехорошо, да и просто по-человечески врач нужен для того, чтобы помочь пациенту. И даже если он в каких-то моментах связан по рукам и ногам просьбами, всегда можно найти иные пути решения проблемы.

[Ирина Гриценко]: Можно я дополню немножечко? Сейчас в связи с тем, что период ковида, есть определенная тенденция перехода на телемедицину. Это безумно сложный вопрос — назначение препаратов в рамках телемедицины. Я бы не хотела сейчас его совсем разжевывать, но определенные моменты, именно связанные с оказанием услуг посредством удаленной консультации, немножко развязывают врачу руки, потому что назначение препаратов в данном случае не всегда возможно, тем более наркосодержащих, психотропных препаратов. Они назначаются все-таки на сегодняшний день только в результате очной консультации. Поэтому проводя телемедицинскую консультацию, врач абсолютно законно может отказать.

[Ведущая]: Или, может быть, он может как раз наоборот, вам сказать: «Вам было бы неплохо принимать то-то, то-то», но поскольку выписать рецепт он не может, он может свободно и порекомендовать?

[Ирина Гриценко]: Да, на сегодняшний день, я думаю, что за телемедициной достаточно большое будущее с учетом того, что мы переходим на удаленные системы работы. И, возможно, какие-то более четкие регламенты будут прописаны. Но сегодня вот эта вот нечеткость регламентов и размытость фактически может играть и на пользу врачам, и на пользу пациентам. Поэтому все зависит от того, насколько врач владеет, в общем-то, пониманием, как вести удаленную консультацию. Это действительно сложно.

Номер одобрения: MAT-RU-2202698-1.0-09.2022