Нехватка льготных препаратов: что делать врачу? Часть 3 (полное видео)

Лекторы:
1. Гриценко Ирина Юрьевна
Медицинский адвокат
2. Розумный Петр Аркадьевич
Заместитель руководителя по судебной экспертной работе

Расшифровка видео:
[Ведущая]: Ирина Юрьевна, что же, если все-таки это произошло, было указание, но по какой-то причине произошло что-то страшное, пациент умер, пациент стал инвалидам. И вокруг врача собираются грозовые тучи, как ему защищаться? Вот прямо по ступенькам: с чего начать, кого звать на помощь и есть ли, кого звать на помощь?

[Ирина Гриценко]: После того, как вы выбрали определенную систему защиты совместно с администрацией, конечно же, это все обсудили с юристами, здесь нужно уже если вызывают главного врача, врачей, кого-то из представителей администрации на допросы, нужно, чтобы сопровождали их адвокаты. Дело в том, что на сегодняшний день это позволяет внести именно ту информацию, которую хотят донести сами врачи, а не то, как это собираются отразить наши правоохранительные органы.

Но все же я должна заметить и успокоить, наверное, немножечко врачей, что до Следственного комитета на сегодняшний день доходит не так много жалоб, связанных именно с назначением препаратов, но они все-таки есть, единичные. И здесь стоит вспомнить вопрос, связанный с представителями Следственного комитета, которые обращались к нам для того, чтобы мы помогли разработать методику для расследования дел, которые связаны именно с назначением фармпрепаратов, если эти фармпрепараты не содержат необходимых, заявленных тех... то есть являются пустышками, скажем так.

И у нас было, несколько проводилось семинаров, несколько круглых столов. Однозначно эти дела отнесены к наиболее сложным и тяжело расследуемым, поэтому за них если и берутся, то реально, когда это не одна жалоба, а когда уже существует система жалоб.

И вспомним последнее прогремевшие сейчас яркие сведения о том, что есть возбужденные уголовные дела, они связаны с тем, что фармпрепараты, которые отпускались государственным структурам, каким-то образом не передавалась пациентам, а они уходили в частные структуры. Конечно, когда это идет уже на уровне такого масштаба, то эти дела возбуждаются и расследуются.

В отношении конкретной жалобы здесь очень сложно собрать с точки зрения следователей именно доказательственную базу. Поэтому основная защита, еще раз повторюсь, врача — это исключительно правильно оформленная медицинская документация и согласованные действия совместно с администрацией. То есть администрация должна поддерживать врача, а врач — говорить не вразрез, а в унисон с администрацией.

[Ведущая]: Ну, если мы рассмотрим такую ситуацию, и я подозреваю, что она не очень редкая. Если администрация отворачивается от врача, то есть резко «это твои проблемы, мы ничего не знаем, первый раз слышим о том, что мы что-то говорили». Что делать врачу? Обращаться к юристам сразу?

[Ирина Гриценко]: Да, конечно. У нас есть на сегодняшний день достаточно сильные именно медицинские адвокаты, которые имеют специализацию. Некоторые из них обладают знаниями практически медиков, и на сегодняшний день они могут достойно представить врача в таких структурах.

[Ведущая]: Петр Аркадьевич, может быть, есть... В прошлый раз мы говорили про топ-пять ошибок и прочее и прочее. Может быть, есть некий тоже топ-пять того, что не следует делать, когда речь идет о льготных препаратах? Какие-то лишние дописывания в историю болезни, еще что-то? Есть ли какой-то топ ошибок?

[Петр Розумный]: Ну, первое — это грубое нарушение требований законодательства и лицензионных требований. Как правильно сказала Ирина Юрьевна, на самом деле процент этих дел в судах и в Следственном комитете все-таки достаточно мал, но из того, что есть — это действительно грубые нарушения, то есть когда врач по той или иной причине — сейчас я не буду вдаваться в правильность диагностики и вообще в профессиональную сферу — а именно когда врач не выписывает тот препарат, который был показан пациенту по тем или иным, условно, политическим мотивам.

Просто так не выписать препарат, не оказывать медицинскую помощь нельзя. Всегда нужно либо чем-то заменить, изменить схему лечения, как мы уже говорили, выписать подобный препарат. Все что угодно, кроме отказа в лечении. Отказ в лечении пациента — это вообще другая уголовная статья, там совсем иные предусмотрены на это ограничительные меры.

И медицинская документация, да. Вот что врач делает, он даже объясняет все пациенту, он все обговорил с администрацией и даже она его поддерживает. Все это так, но в медкарте это не записано и это не позволит ни в коей мере защитить врача.

Все должно быть зафиксировано в медицинской документации, причем фиксируется в медицинской документации все врачом. Врач должен это записать, причем медицинская документация отражает именно взгляд врача, она будет потом рассматриваться и в случае предварительного следствия, или уголовного расследования, или в суде. Именно в медицинской документации врач может там описать ситуацию так, как он видит. Причем врачи этого не делают, причем очень часто не только касается это назначения лекарственных препаратов, а вообще. Это тот способ, чтобы врач написал все то, как он видит эту ситуацию. Это же проще сделать сразу.

[Ведущая]: Но он же не может написать: «Меня попросили не выписывать»?

[Петр Розумный]: Нет, конечно, нет. Но я еще раз хочу сказать, что видите, вы говорите «черное-белое». Оно всегда серое. Поэтому серый может быть светлее и темнее. Всегда можно свою позицию указать, что отсутствие каких-то жалоб, отсутствие или наоборот динамика заболевания, положительная или отрицательная, наличие каких-то противопоказаний для конкретного препарата. Все это можно найти и расписать.

Врачи... Я понимаю, конечно, что время с учетом всех нововведений, выделенное время на прием одного пациента, которое однозначно не отражает потребности ни пациента, ни врача в обоюдном времяпрепровождении, они не позволяют, может быть, в полной мере подойти. Но стремиться к этому нужно и указывать какие-то основные моменты, особенно когда это касается этих моментов отказа пациенту в чем-то, что он просит.

Конечно, эти вещи нужно указывать, их нужно указывать абсолютно четко и указывать их нужно сразу, потому что если придут изымать карту, у вас не будет времени туда ничего вписать. Войдет представитель прокуратуры, Следственного комитета, карту возьмут и все.

Конечно, все может быть иным путем, что придет запрос, у вас есть 30 дней на подготовку карты, врачи думают, что за 30 дней напишем еще что-нибудь.

[Ирина Гриценко]: Ну да, у нас были ситуации, когда думают, что они могут что-то исправить, но на самом деле уже не работают, во-первых, те врачи, которые должны поставить по их мнению подписи, и так далее. Поэтому единственный выход из ситуации — это своевременно писать медицинскую документацию. И вот буквально мы сейчас обсуждали до того, как начали снимать передачу, про то, что поступило вот, смерть пациента, там до суток. И очень удивительно, не будем называть название этой медицинской организации, но в карте было написано, что человек поступил, состояние удовлетворительное, через 30 минут реанимационные мероприятия.

Скажите пожалуйста, как по этой медицинской карте нужно трактовать действия врачей? Ну, они фактически закапывают себя, когда они не описывает действительно тяжелое состояние при поступлении пациента.

[Ведущая]: Можно ли дать такой совет, что еще все-таки надо смотреть на пациента. Наверное, за каждым пациентом ты все не запишешь, но если видишь, что ситуация напряженная, то именно там лучше уделить несколько минут и заполнить?

[Ирина Гриценко]: Да, вы знаете, я абсолютного поддержу эту идею, потому что в первую очередь... Давайте так. У меня недавно был интересной диалог с врачом, это не Москва, это Уфа, насколько я помню. И друзья попросили в связи с тяжестью состояния брата, попросили позвонить и узнать, как проходит лечение, то есть действительно ли они делают все, что возможно. Транспортировать этого пациента было на тот момент нереально.

Я позвонила, на что мне врач сказала: «Да, мы его лечим по методическим рекомендациям номер такой-то». Я говорю: «Извините, вы же там КТ сделали, анализы сдали. Могли бы вы сказать какие-то количественные показатели?» Она говорит: «А зачем вам? Мы его лечим по схеме».

Давайте так. Мы лечим не схему, мы лечим не методические рекомендации, мы всегда лечим человека. И у него есть свои показатели, не всегда люди вписываются в эти методические схемы, такое тоже бывает. Это то, о чем сегодня в том числе говорил Петр Аркадьевич, что необходимо присмотреться к тому, какие есть непосредственно жалобы у пациента, как их трактовать, внося это в медицинскую документацию.

И конечно же, я на миллион процентов уверена как человек, который уже лет 15 занимается этой тематикой, связанной с жалобами пациентов, проверками в медицинских организациях, практически все конфликты начинаются именно с того, что врач не хочет слышать и не хочет видеть пациента. Он относится к нему, как к какой-то задаче. Как только врач закрывается, закрывает свой взгляд, закрывает свои знания, может быть, по отношению к человеку, который сидит напротив него, он сразу становится просто механизмом, и здесь возможно допущение этих ошибок, потому что именно все конфликты рождаются из-за непонимания, когда пациент не видит отдачи, когда он жалуется, но не получает результата. Иногда может вылечить, не забывайте, даже слово.

[Ведущая]: Были ли у вас какие-то случаи... Ну, хотя, может быть, просто слышали ли вы, потому что вряд ли тогда это дошло и до вас, что как раз пациент, которому десять раз надо было пожаловаться, но врач с ним разговаривал, что все это проходило достаточно гладко? Бывает ли такое?

[Ирина Гриценко]: На сегодняшний день я могу сказать, что это есть и в моей практике. Но здесь иногда нужно уже выступить третьей стороной. То есть иногда невозможно уже, нарастает этот конфликт между врачом и пациентом, и здесь нужно, чтобы вмешалось третье лицо. Либо главный врач вот в этих переговорах, или просто любой человек, который нейтральный, но имеет определенный авторитет в клинике и в глазах пациента. И сесть, еще раз разобрать эту ситуацию. Не нужно сидеть, тут же говорить: «Да, да, наш врач виноват, мы все сделаем, чтобы вы были довольны».

Нет. Но проговорить, пациентам очень важно проговаривать их проблемы. И как только вы начинаете с ними это делать, вы сразу же получаете, наверное, процентов пятьдесят к эмпатии, и после этого он уже готов с вами настроить диалог. Потому что, если смотреть по пациентам, я честно скажу, не удавалось настроить диалог только с теми, у кого есть еще психиатрические, помимо всего, особенности, отклонения.

И это уже не к вопросу переговоров. А в переговорах, как правило, если есть желание договориться у обеих сторон, потому что у пациента есть желание все-таки жить и жить, качество жизни чтобы у него было хорошее, у медицинского учреждения желание, конечно же, чтобы не было жалоб. Если это желание обоюдное, всегда можно прийти к договоренности.

[Петр Розумный]: Здесь есть один момент, он не относится напрямую к нашей обсуждаемой теме, хотя и касается. Большую часть моего опыта работы проблема лекарственного обеспечения была в другую сторону, когда либо с целью сглаживания какого-то конфликта, либо с целью опять-таки вроде как благой — помочь пациенту, но пациентам выписывались лекарства, которые, во-первых, не могут быть выписаны данному пациенту по тем или иным причинам, или выписывались лекарства, особенно что касается психотропных, снотворных препаратов, которые требуют совсем иных условий для наблюдения пациентов, вообще их применения.

Тогда да, но это уже, скажем, другая статья Уголовного кодекса, там уже... Но вот, кстати, этих дел на порядок больше, чем тех, когда действительно препаратов не хватает. Поэтому нужно подходить действительно, во-первых, в рамках закона и индивидуально. Когда вот это все перекрещивается, вот в этой точке все будет хорошо и правильно, и никто никаких вопросов никогда не задаст врачу. А если врач идет на конфликт и с пациентом, и с администрацией, наверное, это не есть правильно.

[Ведущая]: Да, и вряд ли это закончится хорошо для врача. Такое маленькое уточнение. Есть ли смысл, вот когда врач описывает ситуацию, то есть не может он сейчас выписать льготной препарат, он пишет, что да, что позже, что сейчас назначаем препарат A, а B будет скоро, нужно ли, чтобы в документации пациент подписывался? Что-то вроде «я все понял, я согласен»?

[Петр Розумный]: Кстати, очень хорошая тема, я ее хотел сказать, но в какой-то момент я отвлекся. Да, это мы возвращаемся к теме информированного добровольного согласия. На самом деле это бумага, которую врач обязан на самом деле подписать у пациента в любом случае, как мы уже говорили в прошлой передаче. Я повторю и в следующей скажу еще раз. Информированное добровольное согласие прописано в соответствующем федеральном законе и вообще любая манипуляция, любое вмешательство, в том числе лекарственное вмешательство в здоровье пациента должна быть с ним проговорена, пациенту должны сказать о показаниях препарата, его противопоказаниях, возможных побочных явлениях и всем остальном. Пациент должен согласиться.

Естественно, при большом количестве лекарственных препаратов, которые, особенно лица пожилого возраста принимают, бывает, не один десяток препаратов одновременно каждый день в силу наличия разных хронических заболеваний. Конечно, сложно на каждый препарат постоянно брать информированное добровольное согласие, но в общем и целом, это защитило бы врачей от многих проблем.

Проговорить пациенту, записать все это и взять его подпись именно в информированном добровольном согласии. То согласие, которое оформляется... сейчас, будем говорить, практически всегда, практически в любой карте мы видим добровольное согласие на медицинскую помощь с теми или иными вариациями, в разных форматах, но такое стандартное, общее, да.

Оно не включает в себя именно тот аспект, что конкретная процедура, манипуляция или лекарство с пациентом проговорилось и пациент дал свое добро. Оформление этого документа, именно особенно когда врач видит, что возникает какая-то конфликтная ситуация, что он не может действительно выписать какой-то препарат... информировать пациента, все это расписать, написать, уведомить его, пациент подписывает. Уже хоть как-то все-таки данная бумага в какой-то мере может защитить врача. Если пациент отказывается подписать, всегда есть возможность консилиума из трех подписей. Указать, что все было пациенту разъяснено, но пациент отказался по тем или иным мотивам ставить свою подпись. Это имеет юридическую силу, да?

[Ирина Гриценко]: Да, абсолютно. Я здесь подтвержу. Дело в том, что при рассмотрении дел, даже не только если брать уже совсем крайний случай, уголовную ответственность, но даже с точки зрения жалоб и исков у нас на сегодняшний день в законодательстве презумпция вины медицинского учреждения. Поэтому если врач говорит о том, что пациент сказал, а пациент отрицает, что он был уведомлен, поверят пациенту, это однозначно.

Поэтому все факты, которые вы понимаете, впоследствии, возможно, нужно будет доказывать, а пациент будет отказываться, необходимо фиксировать письменно.

[Ведущая]: Коллеги, если подытожить, давайте еще раз перечислим, потому что у нас беседа была достаточно долгая, да? Значит, как врачу правильно себя вести по пунктам? Разговаривать с пациентом; искать пути, чтобы ему помочь; что еще?

[Ирина Гриценко]: Наверное, правильно определяться с диагнозом, исходя из тех назначений, которые все-таки он планирует сделать, потому что все назначения должны биться с той медицинской документацией, которая была составлена. Понимать при назначении препарата, что необходимо указывать в рецептурном бланке, что указывается действующее вещество. Уходить от навязывания конкретных, возможно, вариантов препаратов, потому что впоследствии пациент это будет ретранслировать уже в аптечную сеть и там будет не удовлетворен тем препаратом, который будет ему выдан.

Поэтому чтобы не порождать этот конфликт заранее, необходимо просто получить этот рецептурный бланк, пациент идет в аптечную сеть и при наличии у него льготы реализует. А если после этого он возвращается с каким-то негативом к врачу, первое: необходимо разобраться, действительно ли это относится к функционалу врача, потому что врач, конечно же, не отвечает за всю систему здравоохранения, своевременное осуществление госзакупок, как мы это сказали.

Но если действительно конфликт уже зарождается, необходимо провести переговоры с администрацией для того, чтобы выработать план.

[Ведущая]: Петр Аркадьевич, может быть, что-то добавите?

[Петр Розумный]: Да. Все, кстати, еще очень упирается в правильность выписанного рецепта. Его нужно правильно заполнить, потому что аптечная организация, в которую поступил рецепт, некорректно оформленный, откажет пациенту, во-первых, в выдаче лекарства. Это будет уже первый повод для жалоб, потому что здесь уже будет вина врача.

[Ведущая]: Она откажет или она может отказать, а может не отказать? Или она обязана отказать?

[Ирина Гриценко]: Нет, она откажет, потому что рецептурный бланк — это требование законодательства.

[Петр Розумный]: Потом она зафиксирует, аптечная организация, сотрудник аптечной организации фиксирует данный факт в специальном журнале, сообщает эти сведения в вышестоящие инстанции. То есть все рецептурные бланки проходят через это. Поэтому правильно заполненный рецептурный бланк, даже если не было конфликта и лекарство есть, а если оформили его неправильно, пациент не получил вовремя лекарство, вот он уже злой на пустом месте.

Вот вообще на пустом. Все было: диагноз правильный, назначение правильное, лекарство есть на складе, а бланк заполнен неверно. Конфликт будет на пустом месте.

[Ведущая]: И виноват тут будет врач, потому что он неправильно написал и в случае жалобы пациента... Кстати, пациент пожалуется на врача, это будут проблемы врача или на медицинскую организацию?

[Ирина Гриценко]: Пациент может пожаловаться на кого угодно, давайте так. И большинство пациентов не будут даже задавать вопрос, а могу ли я пожаловаться? Это, наверное, два процента из ста. В основном они будут просто писать как есть. Что я пошел, мне врач неправильно выписал бланк, а дальше уже департамент здравоохранения или Росздравнадзор будут выяснять сначала с организацией, а организация уже с врачом. То есть все равно это каким-либо образом коснется в том числе врача.

[Петр Розумный]: Вы же понимаете, что у нас большое количество регионов, ну, слава богу, это не касается большей части населения, потому что оно все-таки сосредоточено в крупных городах. Но в большом количестве регионов пациент, медицинская организация и аптечная организация находятся между собой на расстоянии, бывает, нескольких сотен километров. И пациенту еще надо заплатить деньги, чтобы доехать из своего одного населенного пункта в организацию, где ему выпишут этот препарат, телемедицина действительно, как мы уже вспоминали, не может ему рецепт дистанционно выписать. Он приехал.

Лекарство, вот ему выписали рецепт. Он поехал в аптечную организацию получить лекарство. Там ему сказали, что нет, здесь неправильно указаны какие-то реквизиты, какие-то данные, что-то неправильно, чисто техническая ошибка. Ему отказывают. Ему приходится ехать обратно, опять очереди, это опять переезды. Человек может действительно сильно озлобиться за это время, это большая ответственность. На враче лежит большая ответственность. Никто с него не снимал эту ответственность. Я еще раз говорю, что если убрать человеческие отношения, то, что нарушение этики и деонтологии является причиной 90 % конфликтных ситуаций, уголовных дел и гражданских дел, то неправильно оформленная медицинская документация, в том числе рецепт, рецептурный бланк, неправильно оформленный, они являются причиной, наверное, 99 % в той или иной степени обвинительных приговоров, административных взысканий, всего остального.

Именно нарушения документации. Никто, условно говоря, за какой-то конфликт между пациентом и врачом, даже если он был словесный, врача вряд ли накажут, если у него все правильно оформлено.

[Ирина Гриценко]: Конфликт интересов не является уголовно наказуемым деянием, а вот неправильно оформленный рецептурный бланк — это действительно является, могут трактовать, как подделка документа.

[Петр Розумный]: Надеюсь, что нет, не надо таких, не надо все рассказывать. Но вообще действительно проблема может возникнуть на пустом месте, не надо ее решать. Они и так возникнут там, где они должны возникнуть.

[Ведущая]: Ну то есть, подытоживая, можно сказать, что несмотря на то, что врачи все сейчас реально изможденные, замученные приказами, ситуацией с пациентами и прочее и прочее, пишите. Пишите четко, пишите грамотно, пишите много. И вас это когда-нибудь спасет.

[Петр Розумный]: Всегда спасет. И только это спасет, только записи в медицинской документации, любой, какой бы она ни была. Медицинская карта стационарного больного, амбулаторного больного, рецептурный бланк, лист нетрудоспособности — все. Все должно быть оформлено правильно, корректно. Как уже Ирина Юрьевна говорила, в итоге все проверки сводятся к документальной проверке. Никто не будет в суде при наличии правильно оформленной карты ссылаться в итоге на слова пациента или что-то еще. Все будет сведено к контролю качества медицинской документации.

[Ведущая]: То есть документация перевешивает слова пациента в суде?

[Петр Розумный]: Однозначно, в любом случае.

[Ведущая]: То есть если он будет говорить: «Вот то, что написано, это неправда. Я вам сейчас расскажу», будут смотреть на документацию?

[Петр Розумный]: Судья сам в любом случае, ни судья, ни представители следственных органов не обладают специальными познаниями для оценки качества оказания медицинской помощи и вообще состояния здоровья человека и правильности назначения ему лекарственных препаратов, в том числе льготных.

Для этого будут привлекаться специалисты в той области, о которой идет речь. Да, эксперты. Терапевты, хирурги, клинические фармакологи, кто угодно. А они будут изучать медицинскую документацию, больше у них информацию получить неоткуда. Собственно говоря, вот и все. Пишите, пишите и еще раз пишите.

Как говорит Денис Николаевич Проценко, если вы что-то сделали, напишите, если вы что-то не сделали, напишите два раза.

[Ведущая]: Замечательный совет. Ну, кажется, мы нашли золотое правило: пишите, пишите, пишите. И это то, что действительно может помочь. Коллеги, я благодарю вас за потрясающе интересную беседу. Уважаемые зрители, мы очень надеемся, что полученные знания позволят вам когда-нибудь спасти себя, помогут вам в вашей работе и вы действительно сможете их достаточно легко применить.

Мы старались, чтобы все было понятно и просто. Спасибо вам за внимание и до новых встреч!

Номер одобрения: MAT-RU-2202700-1.0-09.2022