Нехватка льготных препаратов: что делать врачу? Часть 2 (полное видео)

Лекторы:
1. Гриценко Ирина Юрьевна
Медицинский адвокат
2. Розумный Петр Аркадьевич
Заместитель руководителя по судебной экспертной работе

Расшифровка видео:
[Ведущая]: Ирина Юрьевна, тогда переходим к следующему этапу. Итак, заветный рецепт выписан. Пациент его берет и идет в аптеку. И на этом мы получаем замечательное завершение истории, все у нас в порядке. Это так или еще какие-то подводные камни могут быть?

[Ирина Гриценко]: Обращаясь в аптеку, которая входит в систему, которая имеет право на предоставление бесплатных препаратов, естественно, как структура, которая отвечает за передачу фактически оплаченных бюджетом препаратов, они со своей стороны будут проводить какие-то мероприятия, связанные с проверкой, имеет ли право человек на получение этого препарата. Здесь, конечно же, он может получить отказ. И этот отказ, нужно понимать, не является последней точкой. Если получает отказ, то нужно перепроверить, направить, возможно, в департамент здравоохранения дополнительный запрос, потому что, как мы в самом начале передачи говорили, о том, что человек может быть внесен в базу федеральную, но не в базу региональную. И по федеральному признаку он имеет право на получение льготного препарата.

Поэтому здесь, что называется, защищая свои права, пациент должен многократно, возможно, перепроверить, включен ли он в базу или нет.

[Ведущая]: А что тут может сделать или не может сделать врач. То есть, если понурый пациент возвращается к нему и говорит: «Мне лекарство не дали», какова правильная стратегия дальнейших действий?

[Ирина Гриценко]: Ну, возможно, с точки зрения постановки диагноза здесь возможно назначение препаратов иных, которые имеются в наличии и которые также могут воздействовать на лечение этой проблемы, только в этом случае необходимо пересмотреть диагноз. Я правильно понимаю?

[Петр Розумный]: Как один из вариантов, но если смотреть немножко шире, то врач за исключением редких случаев не выписывает конкретный лекарственный препарат. Он все-таки выписывает лекарственное вещество по МНН. И в аптечной организации ему могут предложить какие-то препараты, которые в свой состав включают именно это вещество, не обязательно какой-то конкретный препарат, на который идет пациент, думая, что ему продадут именно этот препарат с таким торговым наименованием.

[Ведущая]: Например, оригинальный препарат он же, наверное, этого ждет?

[Петр Розумный]: Конечно, он ждет этого. Но именно такие препараты действительно могут отсутствовать, если мы говорим о каких-то заболеваниях, которые широко распространены, так или иначе для большинства их лекарственные препараты имеют место быть на складах, и дженерики тоже есть. Но если даже отсутствует данный препарат, и пациента из аптеки вернули к врачу, чтобы тот выписал ему что-то другое, похожее, это не есть верно со стороны аптечной организации. Они таким образом нарушают закон.

Они обязаны в случае отсутствия и у них, и на складе данного препарата, обязаны его закупить за свой счет с той оговоркой, что позднее им будет эту возмещено, ну там же либо из регионального, либо из федерального бюджета. Это их задача.

Это прописано в законе. Они обязаны обеспечить лекарствами население. Более того, сроки у них достаточно сжатые, относительно, конечно. Если смотреть на это со стороны, то это 10 рабочих дней для препаратов, которые у них просто отсутствуют. В случае, если это редкий препарат и был выписан через врачебную комиссию, в частности, которые могут вообще отсутствовать на территории Российской Федерации, то у них есть 15 дней для того, чтобы препарат этот получить и передать пациенту.

На самом деле здесь очень жесткие требования именно к аптечной организации. Поэтому врач, в общем и целом, здесь не несет ответственности за наличие этого препарата вообще в стране. Но если пациенту он показан, по жизненным показаниям, и врач его выписал, так или иначе должны решать это уже другие структуры.

[Ирина Гриценко]: Позвольте привести пример. В практике Лиги защиты медицинского права была такая ситуация, когда пациенты обратились, они не могли получить препарат, это онкологической препарат, но он не входил в список, которые предоставляются бесплатно, и был выписан как раз в рамках врачебной комиссии, потому что тот препарат, который предоставлялся обычно бесплатно, вызывал определенные аллергические реакции у пациента. И имея на руках протокол комиссии, они обратились в департамент здравоохранения Тульской области. После того, как они получили отказ, отказ этот был достаточно в грубой форме, что извините, но у нас нет денег на то, чтобы покупать вам препараты. Что они сделали? Они купили препарат за собственные деньги, а после этого подготовили иск и при помощи юриста обратились в суд за возмещением денежных средств, потраченных на лекарственный препарат.

Если я правильно помню, там были куплены две упаковки, и стоимость каждой из упаковок составляла примерно около 280 тысяч, то есть иск составлял более полмиллиона. И этот иск был рассмотрен, и пациенты выиграли. В чем здесь подводные камни?

То, что в следующий раз, когда они обращаются в департамент, они точно так же, к сожалению, могут получить отказ. То есть выигранный иск не означает, что в будущем препарат будет обязательно закуплен и предоставляться. Возможно, мы дальше уже не прослеживали судьбу пациентки, но возможно, в будущем они шли точно по такой схеме.

[Ведущая]: Я поняла. Петр Аркадьевич, вы упомянули, что то, что препарата нет на аптечном складе, — это не вина врача ни с какой точки зрения. Но это, что называется, на словах? Потому что, если вдруг пациент все-таки пишет жалобу, наверное, он не будет разбираться в таких тонкостях, кто виноват в том, что препарат он не получил: врач или аптека. С большой долей вероятности он напишет жалобу на врача. В данном случае точно ли проверяющие не смогут придраться к врачу? Полностью ли защищен врач в данном случае?

[Петр Розумный]: В данной ситуации контролирующие органы, кто бы это ни был — Росздравнадзор, Следственный комитет, контролирующие структуры иные департаменты, Министерства здравоохранения — они будут проверять качество оказания медицинской помощи, в частности, правильность выставления диагноза и обоснованность назначения того или иного лекарственного препарата.

Если врач все сделал по стандартам, порядкам, клиническом рекомендациям, к нему никаких вопросов не будет. И весь вопрос опять упирается в то, что все должно быть обосновано и указано в медицинской карте больного, в частности, в медицинской карте амбулаторного больного. Обоснование назначения конкретного препарата в связи с выставленным диагнозом. Если данный препарат входит в стандарты лечения данного заболевания, естественно, никаких вопросов к врачу не будет.

[Ведущая]: А может ли быть и такая ситуация, что пациент уверен, что врач может повлиять, ну, грубо говоря, позвонить в аптеку и как-то намеками сказать, что «все-таки вы Иван Ивановичу продайте этот препарат»? То есть вообще должен ли врач помогать пациенту этот препарат добыть?

[Петр Розумный]: Ну, раньше система была примерно такой, только повернута в другую сторону, когда врач выписывал конкретный препарат, потому что он знал, что вот этой аптеке нужно продать именно этот препарат, конкретно уже торговый. После чего, собственно говоря, были внесены все изменения. Врач не может выписать конкретный препарат, а выписывает по факту лекарственное вещество.

За исключением каких-то особых случаев. Поэтому, наверное, скорее пациенты могут заподозрить врача, что он специально выписывает им какой-то препарат дешевый или еще что-то и будут просить выписать именно какой-то более дорогой, с их точки зрения более действенный препарат, более эффективный препарат.

[Петр Розумный]: Но я, честно говоря, не думаю, что врачу стоит об этом беспокоиться. Если все сделано по инструкции, все сделано в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями, к врачу никаких вопросов быть, в принципе, не может.

[Ирина Гриценко]: И еще один момент очень важный. У нас, если обратиться к нашему закону 323-муФедеральному закону, там целая глава посвящена правам и обязанностям медицинского работника. И в обязанностях медицинского работника нигде не указано, что он обязан осведомиться, прежде чем назначать препарат, о том, имеется ли он в закупке или нет. Более того, там есть статья, о которой мы иногда вспоминаем, о конфликте интересов, что как раз если существует конфликт интересов, связанный в том числе с деятельностью фармацевтических компаний, то он должен об этом своевременно уведомить главного врача, потому что во всех остальных случаях у него могут быть определенные правовые последствия.

[Ведущая]: У меня вопрос по аптекам еще один. Правильно ли я поняла, что схема, по которой аптеки должны предоставить препарат, она отлажена и действует без каких-либо проблем? То есть вот как вы сказали, 10 дней — и препарат должен прийти хоть из воздуха. Или там тоже есть какие-то нюансы?

[Петр Розумный]: Ну, здесь несколько проблем, которые могут быть, которые иногда, к сожалению, происходят. Ну, во-первых, не для всех заболеваний 10 дней — это такой период ожидания, который можно себе позволить. Это первое. Некоторые заболевания достаточно критичны. Сроки 10 дней просто люди не могут себе позволить ожидать какой-то препарат.

Единственное, что редко дожидаются до того, что препарат сегодня кончился и завтра, если его необходимо принимать постоянно, и вот завтра он нужен новый, а его в принципе нет. Обычно это все-таки как-то накануне происходит, заранее люди стараются обеспечить непрерывность приема, хотя такие ситуации тоже бывают.

Второе — это отсутствие препарата на складе. Опять-таки говорю, это проблема все-таки, с одной стороны, аптечной организации, с другой стороны, отсутствие препарата на складе может быть вызвано тем, что препарата нет в принципе в стране. С учетом того, что сейчас переходит на импортозамещение, что наша страна старается обеспечить себя в целях экономической и иной безопасности всей продукцией, которая производится внутри рынка, внутри страны на рынок, эти препараты не допускаются на рынок извне, но внутренние мощности еще не всегда позволяют обеспечить в полной мере препаратами по тем или иным заболеваниям все регионы.

Будем как бы откровенно говорить, эта система должна отладиться годами, чтобы маховик работал и обеспечение было непрерывное. Есть с этим определенные сложности, почему периодически разрешают закупку препаратов за рубежом или теми или иными способами люди сами закупают препараты за рубежом. Да, препараты могут отсутствовать и действительно иногда в нашей практике действительно такое бывает. И даже сейчас у нас есть одно из дел, которые мы рассматриваем, что было отказано в выдаче конкретного препарата опять по онкозаболеванию, причем схема была расписана в Институте имени Блохина, но региональные власти решили, что это действительно много, и на, так скажем, урезанной схеме подрезали достаточно сильно, что, в общем, в итоге привело к смерти человека. Ну, не это привело к смерти человека, к смерти человека привело заболевание, но в полном объеме, том, котором схема лечения была расписана, она не была осуществлена.

[Ведущая]: В данном случае можно ли предъявить какие-то претензии тому врачу, который на месте наблюдал пациента? То есть вряд ли какие-то вышестоящие органы возьмут вину на себя и скажут: «Да, это мы виноваты». Может ли пострадать врач, ну, под каким-то предлогом, что все-таки нужно было крутиться, нужно было как-то искать другие схемы?

[Петр Розумный]: В общем и целом, может. В данном случае, который я вам осветил, там все-таки иск идет гражданский, он идет к медицинской организации, то есть здесь сам врач напрямую не страдает. Это касается исключительно возмещения морального вреда в связи со смертью человека. Сам врач здесь не находится в какой-то опасности.

Но в случае переквалифицирования, если вдруг Следственный комитет займется этим делом по жалобе тех же самых родственников, естественно, Следственный комитет будет искать субъект какой-то. Он не будет обвинять региональный департамент здравоохранения в том, что в итоге было назначено лечение в урезанной дозировке.

[Ирина Гриценко]: Если позволите, я немножечко сделаю более конкретным этот вопрос, потому что всегда все зависит от конкретных фактов. Когда Петр Аркадьевич говорил про то, что препараты находятся или не находятся на складе, на самом деле, это зависит не только от аптеки и от врача. Давайте вспомним нашу систему госзакупки, 44 Федеральный закон, где совершенно жестко расписаны сроки проведения государственной закупки: что должно быть опубликовано объявление, оно определенное количество времени висит, после этого проводятся торги, и есть еще время, порядка пяти дней, на заключение этого контракта. И там еще есть время на поставку. То есть если сложить, то реально два месяца на то, чтобы с момента возникновения потребности до момента получения этого препарата на склад.

Конечно, в идеале, все должно быть заранее продумано, но, к сожалению, мы живем в реальности и понимаем, что бывают определенные накладки и препараты на какой-то период у нас не находятся на складе, существует дефицит этих препаратов. Поэтому за это однозначно врач не может нести ответственность.

Но если мы говорим, что врач преднамеренно, зная, что пациенту необходим этот препарат, его не назначает, то есть здесь есть угроза жизни пациента и есть активные действия или бездействие врача. Тогда это является фактом рассмотрения в рамках Следственного комитета.

[Ведущая]: А если врача попросили, как мы уже об этом говорили, что не надо назначать?

[Ирина Гриценко]: Здесь, конечно же, существует определенные факторы риска, которые врач либо принимает на себя, либо нет. И не назначая определенные препараты, если он просто говорит: «Я вам не назначу», конечно же, в этом случае он будет отвечать, если будет жалоба в Следственный комитет, по всей строгости закона.

Однако если это будет диалог, построенный на том, что есть определенные заболевания, и каким образом, может быть, изменить схему лечения, ее откорректировать, это будет совершенно другой... То есть врач всегда... Самое важное — он должен уметь объяснить свои действия либо бездействие, потому что если он скажет о том, что «мне дали устное какое-либо указание главный врач»... Извините, но давайте так. Хотя бы в фильмах мы наблюдали — не будем углубляться в действительность — что после этого все остальные отказываются, говорят, что этих указаний не давали.

[Ведущая]: Ну да, наверное, это наиболее привычный сценарий развития событий, что когда врач остается один и не защищенный.

Номер одобрения: MAT-RU-2202699-1.0-09.2022