Обзор X (XXIX) Национального конгресса эндокринологов с международным участием. Часть 2

С 23 по 26 мая 2023 г. в Москве состоялся X (XXIX) Национальный конгресс эндокринологов с международным участием «Персонализированная медицина и практическое здравоохранение». Рассказываем об основных событиях, новостях конгресса и инновациях в диабетологии.

Симпозиум «Новые вызовы в диабетологии: время возможностей»

Стратегия комплементарного подхода в управлении сахарным диабетом

Консенсус ADA/EASD в 2022 г. определил место инсулина в терапии пациентов с СД 2-го типа.

До инициации инсулинотерапии следует рассмотреть применение арГПП-1. При инициации инсулинотерапии лучше начать с базального инсулина и своевременно увеличивать дозу, титруя до достижения индивидуального целевого показателя гликемии натощак, установленного для каждого человека. Аналоги базального инсулина 2-го поколения (гларгин 300, деглудек) предпочтительнее НПХ-инсулина/базального инсулина 1-го поколения из-за меньшего риска развития гипогликемии (особенно ночной) при титрации до цели. Базальные инсулины обычно вводят перед сном, однако с появлением новых препаратов возможна большая гибкость в выборе времени введения инсулина (т.е. возможность введения в любое время суток).

После начала инсулинотерапии необходимо продолжать прием сахароснижающих препаратов с органопротективными свойствами, а также метформин. Стоит обратить внимание на самоконтроль СД, обучение и поддержку при инициации инсулинотерапии или переходе на базис-болюсную терапию.

Барьеры к использованию инсулинотерапии

Основные трудности, с которыми сталкиваются пациенты при назначении инсулина: восприятие инсулинотерапии как личной неудачи, отсутствие объяснения причин и преимуществ начала инсулинотерапии, ложные представления и вопросы, связанные с применением инсулина, отсутствие просвещения и индивидуальной поддержки, отсутствие уверенности в титровании дозы и боязнь сложных режимов, связывание высоких доз инсулина с прогрессированием заболевания, страх формирования зависимости, боязнь проведения инъекции, страх развития гипогликемии и набора веса, несоблюдение режима лечения.

Медицинские работники, в свою очередь, не всегда имеют время и ресурсы на поддержку пациента, уверенность в необходимости инсулинотерапии, могут использовать ненадлежащие и (или) несоответствующие подходы к лечению. У них также может не хватать соответствующего обучения, наблюдаться клиническая инертность.

Физические нагрузки и контроль гликемии

Физические упражнения при СД 1-го типа ассоциированы с улучшением физической подготовки и силы, снижением потребности в инсулине, снижением риска развития микрососудистых осложнений, снижением факторов риска и частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, повышением качества жизни, улучшением самочувствия и когнитивных функций. Рекомендации ADA по выполнению физических упражнений для пациентов с СД 1-го типа включают аэробные нагрузки (многократные длительные сокращения больших групп мышц), силовые упражнения (целенаправленные движения мышц, включающие сопротивление внешним факторам, для повышения силы и выносливости) и упражнения на гибкость или равновесие (например, растяжка, тренировка баланса), которые могут быть особенно полезны пожилым людям с СД 1-го типа.

Стоит учитывать, что во время физических упражнений повышается чувствительность к инсулину, этот эффект может длиться до 48 часов после прекращения тренировки. Энергичные физические упражнения могут вызвать острую реакцию на стресс, которая наоборот будет снижать чувствительность клеток к инсулину. В результате гипергликемии может увеличиться риск развития диабетического кетоацидоза. Аэробные упражнения снижают уровень глюкозы в крови, если выполняются в постпрандиальном периоде с введением обычной дозы инсулина во время еды перед тренировкой. При выполнении кратковременных и интенсивных анаэробных упражнений или во время высокоинтенсивных интервальных тренировок концентрация глюкозы обычно повышается. Упражнения смешанного типа, такие как командные/индивидуальные виды спорта на открытом воздухе, характеризуются более стабильным уровнем гликемии.

Для поддержания баланса гликемии во время и после физической активности требуется дополнительное потребление углеводов и (или снижение уровня инсулина). Необходимый уровень потребления углеводов будет варьировать в зависимости от режима применения инсулина, типа упражнений и исходного уровня глюкозы в крови. В качестве альтернативы или в дополнение к потреблению углеводов можно рассмотреть снижение дозы базального и (или) болюсного инсулина для предотвращения гипогликемии, вызванной физическими упражнениями. Корректировка уровня инсулина и углеводов требует частого определения уровня глюкозы в крови. Для большинства пациентов рекомендуемый целевой диапазон гликемии до начала упражнений составляет 7–10 ммоль/л.

Использование непрерывного мониторинга гликемии

Благодаря эффективному контролю во время физических упражнения, системы НМГ получают все большее признание. У пациентов с СД 1-го типа НМГ способствует уменьшению страха гипогликемии, вызванной физическими упражнениями, из-за определения динамики уровня глюкозы по датчику, что позволяет предупреждать и купировать гипогликемию на более раннем этапе. Мониторинг амбулаторного гликемического профиля помогает людям с СД 1-го типа определять достижимые целевые показатели гликемии и перейти к физически активному образу жизни. Выбирая метод корректировки, следует учитывать существенное время задержки при использовании НМГ с периодическим сканированием — дополнительно следует проводить подтверждающие тесты глюкометром, если это необходимо (например, если симптомы не соответствуют значениям НМГ).

Для оптимизации гликемического контроля у пациентов с СД, получающих инсулин, на основе данных НМГ необходимо провести коррекцию гипогликемии, вариабельности гликемии и коррекцию гипергликемии.

Для этого могут быть использованы такие параметры НМГ, как TBR, LBGI, постпрандиальная гликемия, CV, MAGE, TIR, TAR, HBGI, GMI.

С высокой вариабельностью уровня глюкозы у пациентов с СД 1-го типа ассоциированы низкая остаточная секреция инсулина, высокий HbA1c, супрафизиологические дозы инсулина, снижение функции почек, ИМТ ≥ 25 кг/м², помповая инсулинотерапия. Индикатор контроля уровня глюкозы (GMI, glucose managementindicator) рассчитывается на основании среднего уровня глюкозы по данным, как минимум 10-14-дневного НМГ:

Более чем в половине случаев разница между HbA1c и GMI превышает 0,3%. С учетом различий клинического значения HbA1c и GMI, оба индикатора могут использоваться в качестве целевых параметров управления уровнем глюкозы у пациентов с СД, проводящих НМГ.

Клинически значимое изменение TIR на индивидуальном уровне составляет 5%, на уровне группы – 3%

Анализ параметров времени в диапазонах и вариабельности уровня глюкозы по данным НМГ – полезный инструмент для подбора и мониторинга инсулинотерапии у пациентов СД в рутинной клинической практике, а также для сравнения эффективности и безопасности инсулинов в клинических исследованиях.

Цифровые сервисы для врача и пациента

Для пациентов разработаны специальные мобильные приложения, которые являются инструментами в обучении и самоконтроле заболевания. Boost Thyroid помогает отслеживать симптомы аутоиммунного тиреоидита, вести дневник лабораторных параметров, а также лекарственной терапии. GroAssist создан для контроля лечения детей препаратами гормона роста, позволяет вести дневник лабораторных параметров роста.

Для врачей созданы отдельные сервисы, способные помочь оценить риск заболеваний и принять решение в клинической ситуации. Так, на сайте НМИЦ Эндокринологии можно найти калькуляторы расчета риска СД (https://www.endocrincentr.ru/specialists/kalkulyatory/calc-hbp), риска гипокальциемии после паратиреоидэктомии (https://www.endocrincentr.ru/kalkulyator-gipokalciemii), калькулятор расчета режима дозирования витамина D(https://www.endocrincentr.ru/specialists/kalkulyatory/calc-vit-d). Создана система поддержки принятия врачебных решений в отношении гипопаратиреоза, диагностики и лечения СД, отдельный сервис для врачей-патоморфологов для определения злокачественного потенциала опухолей коры надпочечников и оценкой операционного материала образований щитовидной железы.

Новый федеральный проект «Персональные медицинские помощники»

Программа позволит внедрить дистанционное наблюдение пациентов СД с использованием российских информационных систем.

Задачи проекта: отработка организационно-технологической схемы дистанционного наблюдения пациентов СД с использованием специализированной медицинской информационной системы, выдачи рецептов на лекарственные средства по данным дистанционного мониторинга без проведения очного осмотра пациента, оценка трудоемкости работ, выполняемых медицинскими работниками, а также оценка клинико-экономической эффективности методики.

В пилотный проект будут включены пациенты с СД 1-го типа на режиме многократных инъекций инсулина, СД 2-го типа на базис-болюсной инсулинотерапии, СД 2-го типа на неинсулиновой сахароснижающей терапии, с уровнем HbA1c 8,0-12,0% и возрастом 18–65 лет. Пациенты должны быть внесены в онлайн-регистр «Сахарный диабет». Помимо этого, учитывается желание и возможность пациента соблюдать условия дистанционного наблюдения, а также наличие смартфона с операционной системой Android. Критериями исключения будут уровень HbA1c 12,0%, невозможность следовать протоколам исследования и отзыв информированного добровольного согласия, неустранимые технические проблемы, связанные с оборудованием для проведения дистанционного мониторинга или с его использованием пациентом, отсутствие фактического проведения измерений пациентом в течение 7 дней или более 20% дней в календарном месяце, отсутствие возможности дистанционного контакта с пациентом, невыполнение пациентом рекомендаций, полученных в ходе дистанционного наблюдения. В рамках дистанционного наблюдения планируется оценка таких показателей для мониторирования, как параметры гликемии в разное время суток, уровень HbA1c (%), данные о приемах пищи, данные о дозах инсулина (у пациентов на инсулинотерапии), доля пациентов, достигших индивидуальных терапевтических целей, среднее значение гликемии (ммоль/л), частота проведения самостоятельных измерений глюкозы в крови. Для пациентов с СД 1-го типа на режиме многократных инъекций инсулина частота самоконтроля гликемии составит 6 раз в день, для людей с СД 2-го типа на базис-болюсной инсулинотерапии – 4 раза в день, для СД 2-го типа на неинсулиновой сахароснижающей терапии – 1 раз в день ежедневно + 4 измерения 1 раз в неделю.

В этом пациентам помогут глюкометры с функцией дистанционной передачи данных через Bluetooth в приложение на смартфоне. Определение уровня HbA1c планируется исходно и далее 1 раз в 3 месяца. Реализация проекта позволит обеспечить цифровую трансформацию диспансерного наблюдения пациентов с СД посредством обеспечения своевременного принятия решений врачом о необходимости, способе и срочности оказания медицинской помощи на основании объективных данных мониторинга, а также существенно оптимизирует работу врача.

Больше новостей с X (XXIX) Национального конгресса эндокринологов читайте в первой части нашего обзора.