Обзор XXIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» к 150-летию Сперанского Г.Н.

В рамках Конгресса Союза Педиатров России прошло большое количество научных мероприятий и встреч специалистов, отмеченных интересными докладами и научными дискуссиями по широкому перечню актуальных вопросов, возникающих перед клиницистами в практике.

Так, 3 марта состоялся симпозиум «Решенные и нерешенные вопросы в ведении детей с обструктивными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей» под председательством проф. Е. А. Вишневой (Кафедра факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ, Москва).

Во вступительном слове Елена Александровна актуализировала проблему детской бронхиальной астмы и вопросов правильной диагностики заболевания.

С первым докладом «Актуальные подходы к диагностике бронхиальной астмы у детей, отвечающие вызовам времени» выступила Селимзянова Лилия Робертовна (доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ, Москва). Лилия Робертовна подчеркнула, что астма остается заболеванием, для которого нет золотого стандарта диагностики, диагноз является многокомпонентным, и ни один алгоритм не дает 100% результата. Эксперт кратко осветила вопросы диагностики в соответствии с клиническими рекомендациями, отметив, что все большее значение придается исследованию уровня FeNO, что может служить одним из диагностических признаков и для оценки пациента в динамике, в то время как эозинофилы мокроты применимее для взрослых, а оценка гиперреактивности бронхов не является специфичным для астмы методом. Также эксперт упомянула индекс предрасположенности к астме как метод с достаточно высокой точностью. Далее Лилия Робертовна перешла к вопросам лечения пациентов детского возраста, резюмировав, что иГКС имеют преимущество перед антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Лилия Робертовна подчеркнула важность выбора максимально эффективного и максимально безопасного препарата. В заключение доклада эксперт отметила важность дифференциальной диагностики астмы и представила аудитории клиническую задачу, в рамках которой врачам предлагалось сформулировать диагноз проиллюстрированному пациенту.

Продолжила симпозиум Денисова Анита Робертовна (ассистент кафедры детских болезней Сеченовского Университета, Москва) с темой «Бронхиальная астма у детей. Изменились ли тренды терапии?». Эксперт начала свое выступление с краткой демонстрации клинического случая пациентки с бронхиальной астмой, у которой не удавалось достичь контроля над заболеванием, подчеркнув контроль заболевания как основную цель лечения астмы. Далее Анита Робертовна кратко рассмотрела ступени терапии у детей 0-5 лет согласно GINA 2022, отметив предпочтительность базисной терапии ингаляционными ГКС по отношению к терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов с позиций лучшего контроля симптомов, затем остановилась на нюансах применения небулайзера и дозированной системы со спейсером. Касаясь конкретных терапевтических опций, эксперт упомянула оптимальный размер частиц будесонида для небулайзерной терапии, а также подчеркнула эффективность и благоприятный профиль безопасности будесонида в форме суспензии. В продолжение вопросов лечения Анита Робертовна представила клинический случай пациента 7 лет, которому правильно подобранная базисная монотерапия иГКС позволила достичь контроля симптомов. Эксперт кратко рассмотрела ступени терапии астмы у других возрастных категорий пациентов, включая подростков и взрослых, а в завершение доклада Анита Робертовна озвучила вывод о том, что иГКС является предпочтительной стартовой терапией для детей в любом возрасте, отметив возможности снижения риска госпитализаций и достижения контроля над заболеванием.

Заключительным в симпозиуме был доклад Колосовой Натальи Георгиевны (доцент кафедры детских болезней Сеченовского Университета, Москва) «Современные подходы к лечению острого ларинготрахеита и обострений бронхиальной астмы. Роль небулайзерной терапии». Наталья Георгиевна начала выступление с актуализации проблемы острых обструктивных состояний респираторного тракта у детей, продемонстрировав клинический пример ребенка 7 лет, получавшего терапию ипратропия бромидом-фенотеролом по поводу обструктивного ларингита, на фоне которой имело место развитие бронхообструктивного синдрома. Эксперт провела обзор этиологии и патогенеза синдрома крупа, детально остановившись на возможностях лечения крупа с помощью иГКС (будесонид). Затем Наталья Георгиевна перешла к обсуждению проблемы обострений бронхиальной астмы, акцентировала внимание слушателей на факторах риска обострений и тактике терапии в зависимости от их тяжести, рассмотрев возможности небулайзерной терапии и уделив внимание важности размера ингаляционных частиц. Эксперт также коснулась алгоритма лечения пациентов с астмой на фоне респираторной инфекции и ознакомила слушателей с нюансами использования будесонида в форме суспензии. Закончила выступление Наталья Георгиевна представлением мобильного приложения, содержащего, как сообщила эксперт, информацию по алгоритмам диагностики и подходам к терапии ларинготрахеита и бронхиальной астмы.

В ходе дискуссии докладчики отвечали на различные практические вопросы от слушателей, которые касались в основном нюансов, режима и дозировок применения упомянутых в докладах терапевтических опций.

В продолжение научной программы первого дня Конгресса были представлены интерактивные клинические разборы в рамках симпозиума «Ребенок с неконтролируемой бронхиальной астмой: путь к инновациям в терапии», в качестве председателей которого выступили профессор, академик РАН, заведующий кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна и профессор кафедры иммунологии РНИМУ Ильина Наталья Ивановна.

Поприветствовав слушателей, председатели представили докладчиков симпозиума и обозначили цель симпозиума как формирование понимания, каким группам пациентов и когда показана терапия биологическими препаратами. Забегая вперед, стоит отметить, что в ходе симпозиума слушателям регулярно предлагалось в интерактивном формате ответить на различные вопросы относительно предполагаемой тактики лечения рассматриваемых пациентов.

Первый случай представил Новик Геннадий Айзикович, профессор, заведующий кафедрой детских болезней СПбГПМУ. Был рассмотрен случай пациентки 16 лет, у которой постоянная терапия ингаляционными кортикостероидами в высоких дозах не позволила достичь контроля, и обострения отмечались 4-6 раз в год. Терапия омализумабом позволила снизить объем базисной терапии и частоту обострений, однако после 6 лет терапии участились приступы одышки и кашля. Рассматривая возможные варианты дальнейших действий, Геннадий Айзикович обратился к данным исследований в контексте возможных предикторов ответа на лечение в случаях, если выбрать продолжение терапии омализумабом или увеличение доз иГКС-ДДБА. В данном клиническом случае выбор дупилумаба позволил достичь улучшения функции легких, полного контроля симптомов, повышения функциональной активности (пациентка занимается спортом), снижения объема базисной терапии. Далее был представлен еще один клинический случай пациентки 7 лет, с ранних лет имеющей проявления атопического дерматита и аллергического риноконъюнктивита. Первый эпизод бронхообструкции у пациентки имел место в 4 года, при этом выявлена значимая полисенсибилизация. Больной проводилась терапия омализумабом на фоне базисной терапии флутиканозом-сальметеролом в сочетании с аллерген-специфической иммунотерапией. Геннадий Айзикович подчеркнул, что при выборе терапии следует оценивать характеристики пациента в комплексе, в том числе коморбидные заболевания. Так, лечение пациентки дупилумабом позволило достичь контроля не только над симптомами астмы, но и над течением атопического дерматита.

Обсуждение продолжилось с клиническим разбором от профессора Е. А. Вишневой (Кафедра факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ, Москва). Елена Александровна рассказала о пациенте 2006 года рождения, с 1 месяца страдающего атопическим дерматитом, требовавшим регулярного стационарного лечения, системной и фототерапии, несмотря на которые течение заболевания привело пациента к инвалидности. С 2 лет отмечены проявления бронхиальной обструкции, с 9 лет – установлен диагноз атопической бронхиальной астмы. Кроме того, у пациента выявлены сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, аллергический ринит, пищевая аллергия и гастроэзофагеальный рефлюкс с эрозивным эзофагитом. Пациент получал комбинированную базисную терапию будесонидом-формотеролом в высоких дозах, не обеспечившую контроля астмы. Рассматривая возможные варианты дальнейшей тактики, Елена Александровна обратилась к алгоритму выбора биологической терапии GINA 2022, подчеркнув тяжесть течения, мультиморбидный фенотип и клинически значимую сенсибилизацию как определившие выбор дупилумаба в данном случае. Возвращаясь к клиническому случаю, Елена Александровна отметила значимое улучшение функции внешнего дыхания у пациента, снижение уровня FeNO, купирование зуда и выраженный регресс очагов лихенификации.

В завершение симпозиума выступила Эфендиева Камилла Евгеньевна (доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ). Эксперт представила клинический случай пациентки 15 лет с жалобами на приступы затрудненного дыхания, заложенность носа, низкую переносимость физической нагрузки. У пациентки длительный анамнез астмы, диагностированной в 4 года, а на фоне комбинированного лечения флутиказона пропионатом с сальметеролом приступы, требующие КДБА, отмечались до 6 раз в месяц. Кроме того, пациентка характеризуется низкой приверженностью терапии, самостоятельно отменив базисное лечение в 2020 году, а также сенсибилизацией к аллергенам деревьев и трав. Назначение дупилумаба позволило достичь контроля астмы. Следующий клинический случай – мальчик 12 лет, у которого на фоне высоких доз базисной терапии, включая будесонид-формотерол и будесонид через небулайзер, продолжались частые эпизоды затрудненного дыхания при общем удовлетворительном состоянии и хорошей переносимости физической нагрузки. В данном случае была подчеркнута важность всесторонней диагностики и возможная роль сопутствующих заболеваний: у пациента выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс, потребовавший коррекции иГКС-терапии, после оптимизации которой было отмечено улучшение контроля астмы.

В дискуссии главным образом обсуждались проблемы доступа в регионах к биологической терапии, вопросы приверженности лечению, а также вопросы маршрутизации, поступавшие от слушателей симпозиума.

Также в рамках Конгресса эксперты обсуждали многие актуальные вопросы, связанные с дерматологическими заболеваниями – им были посвящены симпозиум «Дерматозы — профилактика и лечение», прошедший 3 марта, и симпозиумы «Путь от болезни к здоровью. Инновации и экспертиза на службе врача и пациента» и «Портреты атопического дерматита у детей. Терапия как искусство», состоявшиеся во второй день Конгресса, 4 марта. В ходе представленных в этих симпозиумах докладов эксперты Намазова-Баранова Л.С. (Москва), Мурашкин Н.Н. (Москва), Аравийская Е.Р. (Санкт-Петербург), Амбарчян Э.Т. (Москва), Вишнева Е. А. (Москва), Левина Ю. Г. (Москва), Белышева Т. С. (Москва) осветили вопросы патофизиологии дерматозов у детей, говорили о роли микробиома, обсудили особенности дифференциальной диагностики заболеваний кожи в разных возрастных группах. Были обсуждены современные подходы к наружной и системной терапии атопического дерматита, контактных, специфических и лучевых поражений кожи с упором на топические методы лечения, и представленные вопросы наглядно сопровождались клиническими примерами из практики экспертов. Отдельное внимание было уделено таким аспектам, как бремя заболевания, качество жизни пациентов и их семей, а также механизмы формирования зуда. Все спикеры в ходе симпозиумов неоднократно подчеркивали ключевую роль воспаления, важность целостности эпидермального барьера и нормального микробиома кожи, а также роль Т2-цитокинов как основных патофизиологических компонентов, лежащих в основе клинической картины ряда дерматозов у пациентов разных возрастных групп.

4 марта прошли и другие интересные симпозиумы.

Так, например, симпозиум «Современные подходы к выбору биологической терапии аллергических заболеваний», был посвящен анти-IgE терапии в педиатрической практике. Пампура Александр Николаевич (заведующий отделением аллергологии и клинической иммунологии научно-исследовательского клинического института педиатрии РНИМУ имени Пирогова, Москва) в ходе своего выступления «Хроническая спонтанная крапивница у детей (на примере клинических случаев)» подчеркнул сложность ведения пациентов с данным заболеванием и сделал акцент на возможностях анти-IgE препаратов в ступенчатой терапии ХСК у детей. Особое внимание в докладе было уделено шкале UAS 7 (Urticaria activity score 7, индекс активности крапивницы) как обязательному элементу оценки контроля эффективности, а также факторам ответа на терапию омализумабом.

В свою очередь, профессор Новик Геннадий Айзикович (Санкт-Петербург) в докладе «Бронхиальная астма и атопический дерматит у детей (на примере клинических случаев)» коснулся вопросов атопического марша у детей и возможностей терапии омализумабом в контексте достижения контроля астмы у пациентов с сопутствующим атопическим дерматитом. Тема астмы также была затронута в ходе выступления Вишневой Е. А. (Москва) с докладом «Хроническая спонтанная крапивница и бронхиальная астма у детей (на примере клинических случаев)». Так, Елена Александровна предложила обсудить вопросы резистентного течения ХСК и возможностей в достижении контроля над заболеванием с помощью терапии омализумабом. Экспертом были продемонстрированы результаты собственного сравнительного анализа эффективности омализумаба при ХСК и бронхиальной астме, сделан акцент на различных фенотипах и предикторах клинического ответа при IgE-ассоциированных состояниях.

В докладе «Терапия бронхиальной астмы анти-IgE препаратами» Бобриковой Елены Николаевны (заведующая консультативно-диагностическим отделением Центра аллергологии и иммунологии ГКБ №52, Москва) с позиции специалиста, занимающегося вопросами ведения взрослых пациентов, были освещены вопросы преемственности педиатрической и терапевтической служб, а также эксперт уделила внимание такому аспекту, как переключение в лечении с одного биологического препарата на другой (с применения оригинальной молекулы на биосимиляр, а также переключение между классами биологических препаратов). Кроме того, были представлены результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследование по оценке эффективности и безопасности оригинального препарата и биосимиляра при тяжелой астме и продемонстрированы возможности анти-IgE терапии в оптимизации аллерген-специфической иммунотерапии у пациентов с атопией. В ходе дискуссии затрагивались такие вопросы, как феномен ускользания клинического эффекта ГИБП, а также возможности переключения между биологическими препаратами в существующих условиях системы здравоохранения. Широко обсуждался отечественный опыт лечения хронической спонтанной крапивницы и бронхиальной астмы у детей с применением таргетных препаратов, а также слушателей интересовали аспекты маршрутизации и обеспечения медицинской помощью пациентов с аллергическими заболеваниями (преемственность педиатрического и взрослого звеньев).

Еще один симпозиум был посвящен теме «Назальный полипоз и болезни легких — две стороны одной медали» под председательством Кондратьевой Елены Ивановны (профессор, главный научный сотрудник научно-клинического отдела муковисцидоза Медико-Генетического научного центра им. академика Бочкова), Селимзянова Лилия Робертовна (доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ, Москва), Поляков Дмитрий Петрович (к.м.н., заведующий детским отделением эндоскопической и микрохирургической оториноларингологии ФГБУ НКЦО ФМБА России), Лямин Артем Викторович (д.м.н., директор научно-образовательного профессионального центра Самарского государственного медицинского университета).

Первый доклад «Муковисцидоз как модель сочетания полипов носа и бронхоэктазов» представили Поляков Д. П., Кондратьева Е. И. и Лямин А. В.

Елена Ивановна провела обзор клинических характеристик и симптомов муковисцидоза и бронхоэктазов, отметив, что оценка наличия поражения околоносовых пазух является диагностически важным моментом, поскольку рецидивирующие синосинуситы нередко имеют место, и частота хронического риносинусита у пациентов с муковисцидозом и бронхоэктазами составляет около 80 %, в том числе полипозный риносинусит. Профессор подчеркнула возможности применения муколитической терапии, упомянув, в частности, дорназа альфа как патогенетический препарат при муковисцидозе, и передала слово следующему спикеру.

Дмитрий Петрович продолжил доклад с вопросов распространенности хронического риносинусита, включая полипозный риносинусит, среди пациентов с муковисцидозом. Лектор подчеркнул, что патогномоничным признаком для полипоза при муковисцидозе являются микроабсцессы полипов, содержащие клеточный детрит и характеризующиеся нейтрофильной инфильтрацией, наряду с медиализацией стенки верхнечелюстной пазухи (псевдомукопиоцеле). Таким образом, у пациентов имеет место сочетание бронхоэктазии с синусэктазией, причем последняя может приводить к костной деструкции и дальнейшим осложнениям, таким, как разрушение стенки орбиты. Эксперт отметил высокую частоту колонизации пазух синегнойной палочкой и нисходящий характер колонизации дыхательных путей, подчеркнув первичную роль пазух в распространении инфекционного процесса.

При этом, как дополнил Лямин Артем Викторович, объективно доминирующие микроорганизмы, выделяемые из легких пациентов с муковисцидозом, идентичны тем, что получают из пазух этих же пациентов, и специфика состоит в том, что биопленки в верхних дыхательных путях отличаются от таковых в бронхолегочной системе, протекая чаще бессимптомно и нередко не запуская иммунного ответа. Прозвучала интересная мысль, что таким образом микроорганизмы в синусах как бы учатся формировать для себя оптимальную среду в тканях дыхательной системы, и последующая колонизация бронхолегочной системы теми же клонами имеет уже намного более разрушительные последствия. Эксперт отметил, что в этом свете выделение микроорганизмов из назального посева не имеет смысла, и информативным методом является исследование жидкости назального лаважа, что является диагностически ценным для выбора терапии пациентов с муковисцидозом.

Елена Ивановна озвучила важный вывод из обсужденного: при наличии полипов носа у детей раннего возраста необходимо проводить оценку состояния бронхолегочной системы.

Эксперты продолжили симпозиум докладом «Первичная цилиарная дискинезия — кто первый ставит диагноз?».

Профессор Кондратьева представила клинический случай пациента, у которого было выявлено зеркальное расположение внутренних органов, в анамнезе – частые риниты, синуситы, аденотомия и синусотомия, жалобы на влажный кашель с гнойной мокротой и большое количество бронхоэктазов. Эксперт подчеркнула, что этот случай демонстрирует, что вопросы своевременной диагностики первичной цилиарной дискинезии очень актуальны, учитывая широту клинических проявлений и отсутствие диагностических стандартов. Профессор осветила вопросы эпидемиологии, упомянув, что у 62 % пациентов с первичной цилиарной дискинезией имеют место синуситы, и у 53% - отиты, и в ведении этих пациентов важен междисциплинарный подход.

В продолжение этой темы Дмитрий Петрович добавил, что оториноларингологические проявления первичной цилиарной дискинезии включают: хроническую гнойную ринорею, застой содержимого на дне полости носа и в нижнем носовом ходе, возможен нейтрофильный назальный полипоз с дебютом в основном во второй декаде жизни (в отличие от такового при муковисцидозе), томографическая картина тяжелого пансинусита без медиализации стенки врехнечелюстной пазухи, рецидивирющий отит, приводящий к кондуктивной тугоухости и требующий многократных курсов антибактериальной терапии, а также поражение внутреннего уха.

В следующем докладе «Наследственные телеангиэктазии (синдром Ослера – Рандю – Вебера и атаксия-телеангиэктазия) — диагностика и наблюдение командой специалистов» Дьякова Светлана Эвальдовна (к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела хронических воспалительных и аллергических болезней легких НИКИ педиатрии им. академика Вельтищева) представила клинический случай ребенка с сочетанием этих двух заболеваний. У пациента в анамнезе – хронический риносинусит, неоднократно отит, выявлены выраженные артериовенозные мальформации в легких, снижение параметров внешнего дыхания и сатурации кислорода, выявлена мутация в гене DRC1, а также мутация в гене эндоглина (ENG). Таким образом, у пациента имеет место редчайший случай одного из клинико-генетических вариантов первичной цилиарной дискинезии и наследственной геморрагической телеангиэктазии 1 типа. Следующий спикер, Зеленкова Ирина Валерьевна (заведующий дневным стационаром оториноларингологии и сурдологии, старший научный сотрудник ЦКБ РАН, Москва), в докладе «Назальный полипоз в рутинной практике оториноларинголога» ознакомила слушателей с клиническими и морфологическими аспектами назального полипоза, сопроводив повествование примером из личной практики. Доклад в целом имел обзорный характер без значимых акцентов на тех или иных аспектах заболевания или ведения пациентов – эксперт рассказала о хирургических и консервативных методах лечения и передала слово следующим докладчикам.

Ими были Калугина Вера Геннадьевна (научный сотрудник, врач аллерголог-иммунолог ЦКБ РАН, Москва) и Добрынина Елена Андреевна (к.м.н., аллерголог-иммунолог, Москва). Эксперты представили слушателям доклад «Назальный полипоз и аллергия: особенности и возможности терапии», в котором осветили вопросы эпидемиологии полипозного риносинусита, а также вопросы коморбидности, включая бронхиальную астму, непереносимость НПВС, аллергический ринит. Докладчики отметили, что при наличии аллергии возраст возникновения полипов достаточно ранний – около 7 лет. Далее лекторы перешли к обзору биологических препаратов для лечения полипозного риносинусита, упомянув дупилумаб, меполизумаб и омализумаб. Был сделан акцент на большом количестве клинических данных в рамках исследований омализумаба и высокой степени достоверности результатов исследований, а также были продемонстрированы короткие данные по эффективности этого препарата у пациентов с сочетанием астмы и полипозного риносинусита.

В завершение симпозиума эксперты подчеркнули важность и актуальность обсужденных тем и решающую роль междисциплинарного подхода в ведении и лечении пациентов с назальным полипозом и заболеваниями легких, включая наследственные заболевания.

Все указанная информация представлена в рамках XXIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 3 – 5 марта 2023 г.

Информация предназначена исключительно для специалистов здравоохранения.

АО «Санофи Россия» 125009, Москва, ул. Тверская, д. 22
Тел.: +7(495)721-14-00, www.sanofi.ru